胃切除术后的消化道重建术式比较

　　作者：王刚,张勤　　作者单位：浙江中医药大学第一临床医学院 杭州;浙江省中医院胃肠外科

　　【关键词】 胃切除术,消化道重建,术式比较

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。自1897年Schlatter医生首次用全胃切除治疗胃癌以来，各种消化道重建方法陆续用于临床，但优劣不一。为寻找一种既符合组织愈合的生理要求，更好地改善因胃切除后产生的摄食减少、代谢障碍以及消化道功能障碍和反流性食管炎等并发症，同时又操作简便、省时的吻合方式，外科医生们从没停止过努力。迄今已有近约50种消化道重建术式应用于临床研究[1]。其中，远端胃次全切除术是临床最常见的胃手术方式。100多年来消化道重建虽有变化，但基本术式不外乎三种：Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和RouxenY，其他的一些术式大多是在此基础上发展起来[2]。本文就近年来出现的消化道重建方式作一概括并简单加以评述。

　　1 消化道重建术式的改进

　　1.1 圆形吻合 传统的消化道重建基本方法有3种，Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和RouxenY，它们都主要以圆形吻合为主。这三种经典的吻合方式在如今的消化道重建当中相当普遍。Billroth Ⅰ式是较理想的传统消化道重建术式，更接近正常生理解剖，对体内环境干扰小，术后并发症和后遗症少，术后远期效果明显优于Billroth Ⅱ。但如若施行胃次全切除，则仅有少量的胃被保留，如果单纯作胃十二指肠吻合往往出现吻合口张力过大，易出现吻合口瘘或狭窄等并发症。因此，多数情况下采用Billroth Ⅱ式和RouxenY重建消化道[3]。

　　随着围手术期医疗措施的改进，术前营养支持，术中手术技巧的逐步成熟以及术后早期的康复措施应用，以上经典的三种重建方式虽然没有改变手术方式，但手术时间、手术后的恢复以及生活质量较之以前都有了很大的提高，特别是吻合器的使用，解决了使用传统缝线容易引起的吻合口狭窄、吻合口瘘等问题。

　　1.2 侧侧吻合 侧侧吻合主要以在输入袢与输出袢之间进行侧侧吻合，起到代胃的作用。卫洪波等[4]介绍Orr式RouxenY空肠食管吻合术在全胃切除后缝闭十二指肠残端，在Treitz韧带下15～20cm处切断空肠，远端空肠残端缝闭后上提与残胃或食管行端侧吻合，该吻合口距食管吻合口40～45cm。结果证明，Orr式RouxenY空肠食管吻合术术后能有效地防止反流性食管炎，明显优于Moynihan式吻合术。Orr式空肠食管RouxenY吻合术和P式空肠食管RouxenY吻合术相比，操作更简单，手术时间短，手术并发症也较少。孙树强[5]报道，施行Billroth Ⅱ胃大部切除术基础上将空肠输入段与输出段侧侧吻合，吻合后将相应肠系膜间空隙缝合，防止腹内疝的发生。结果证明，在预防胃大部切除术后并发十二指肠残端破裂及反流性胃炎方面有着单纯的Billroth Ⅱ无法比拟的优势，且无明显增加其他手术并发症。

　　1.3 空肠间置 空肠间置是近年来比较热门的话题。术式的关键就是经进十二指肠生理通道，不切断十二指肠以保持生理电活动。郝希山[6]等认为该种术式能避免肠管功能紊乱症状，又能防止反流;同时食物通过顺蠕动空肠段进入十二指肠，既防止了倾倒综合征，又促进消化液和胃肠激素分泌，是比较理想的消化道重建方式。王峰[7]等选择42例病例采用连续间置空肠折叠代胃术式，与22例RouxenY术式在近远期营养状况、术后并发症及Visick指数方面进行对比分析，发现连续间置空肠折叠代胃术后能够在较短的时间内恢复和超过术前的身体状况。有效地防止胆汁、胰液、食物反流，避免了反流性食管炎的发生。吕汝琦[8]等采用空肠间置袢式代胃双通道重建术，即将空肠离断，吻合器经空肠远端置入，距Treitz韧带70～80cm处与近端肠管行端侧吻合。空肠断端与十二指肠行端端吻合。由于此术式是将空肠直接与十二指肠吻合而不需要闭合残端，减少了十二指肠内的压力，从而避免了十二指肠残端瘘的危险，同时也降低了食管空肠吻合口压力，所以也减少了食管空肠吻合瘘的发生。另外，双通道使食物呈分流状，如若手术区域肿瘤复发梗阻了一个通道，而另一通道仍能通过食物，故避免了为解除梗阻而再次手术的风险。张勤[9]对于胃次全切除后采用残胃十二指肠连续性空肠间置术，取得了良好的临床效果。具体操作即是胃次全切后应用手工缝合或管状消化道吻合器行残胃与空肠、十二指肠与空肠侧侧吻合，再行空肠侧侧吻合将胃空肠吻合口的近端空肠和十二指肠空肠吻合口的远端空肠分别结扎阻断，以形式连续的间置空肠，有效降低了术后并发症的发生率及临床操作均较前有较大创新。

　　1.4 结肠间置 包括横结肠和回结肠间置代胃两种方式，但是现在多采用回结肠间置代胃。考虑到食管与末端回肠口径相近，回盲瓣可以作为防止食管反流的一道屏障，起到贲门的作用，回肠的容量比较大，可以起到良好的贮存作用，所以回肠作为间置代胃在解剖上是合适的;另外这样做还可以保留了幽门，符合生理，过去很多专家选择回肠间置从而重建消化道。

　　2 不同消化道重建术的评价

　　胃切除后的消化道的重建方式都有各自的优缺点[10]，比较肯定的是贮袋重建是减少反流的有效方法，对于改善患者的术后生活质量有比较大的帮助。但有的手术步骤过于烦琐不易推广，且贮袋的重建方式和标准各有利弊，临床上难以进行标准的统一。20世纪90年代起，胃切除术后食物的摄入量、体重的维持等生活质量指标开始受到空前重视，也为消化道的重建方式及选择提出更高的要求。

　　直接行近侧端与十二指肠吻合操作比较简便，但有反流性食管炎等并发症的缺点。而RouxenY型吻合可完全防止胆汁、胰液的反流和避免食管炎的发生，所以应用较广。但是胃大部切除术后RouxenY式胃空肠吻合，术后存在上消化道排空障碍，有学者注意Roux肠袢影响食物排空，提出Roux综合征概念[11]。许建共[12]认为，消化道重建需要解决的3个基本问题，即恢复十二指肠的生理通道，构建食物贮存功能和降低反流及倾倒综合征等的临床不良反应的发生率。行食管空肠原位间置代胃术与“P”袢+RouxenY间置代胃术进行比较，前一术式在“P”袢+RouxenY术式的基础上恢复十二指肠通道的连续性，术后比较患者生活质量预后营养指标、体重及血液营养学指标均优于对照组，差异具有显著性。

　　全胃切除后，贮袋重建的理念已经得到充分肯定。P型重建方式较易为临床医生所接受，手术步骤相对简单，技术要求不高。但生理上看，P型重建阻断了空肠上段的肠道连续性，肠壁内神经丛的自主节律传播的连续性受到影响[13]。与此相比，胃次全切除后采用残胃十二指肠连续性空肠间置术使食物通过十二指肠，恢复生理通道，保留了连续的生物电活动，并降低胃次全切除术时消化道重建的难度，更适用于临床推广与掌握。

　　随着医疗技术与器械的发展，行全胃切除时，使用全机械吻合较手工吻合优势更明显，不仅可以明显缩短手术时间，操作简便，且避免了因缝线切割对胃肠黏膜的损害，降低术后吻合口瘘等并发症。目前机械吻合较手工吻合吻合口瘘发生率已明显降低[14]。采用回结肠或者横结肠间置代胃术的患者，由于结肠血供差，细菌多，近期易形成瘘，远期主要表现在呃逆时有烘臭味，易腹泻，故现在采用较少。

　　3 展 望

　　胃切除术是迄今为止进展期胃癌根治的唯一途径。胃癌的五年生存率已经达到50%以上，消化道重建方式的选择关系到患者的远期生活质量。选择合适的消化道重建方式对于减少术后并发症，提高患者的生命质量至关重要。随着医疗技术的不断进步，我们将越来越关注胃癌术后生活质量。评价一种消化道重建方式的优劣，需从循证医学的高度来证实，以患者为中心，改善远期生活质量，减少复发和恶变。但是远期生活质量的评价标准没有统一，同时还与病患者的经济状况、心理因素、社会因素有密切联系，因此，该领域需要进一步的深入研究。

　　【参考文献】

　　1 冯笑山，涂心明，刘江涛，等.全胃切除术后消化道重建术式的对比观察.中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：198199

　　2 Fukuhara K,Osugi H,Takada N,et al.Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux.World J Surg,2002,26(12):14521457

　　3 叶再元，张 勤.连续性空肠间置在胃次全切除术消化道重建中的应用研究.中华胃肠外科杂志，2006，(9)238240

　　4 卫洪波，魏 波，郑宗珩，等.全胃切除术后三种消化道重建术式的比较研究.中华胃肠外科杂志，2006，9(4)：301304

　　5 孙树强.空肠空肠侧侧吻合术在胃大部切除术中的应用.中国医药导报，2006，27：44

　　6 郝希山，李 强.胃癌全胃切除术后新型消化道重建方式的临床研究.中华胃肠外科杂志，2001，21：424425

　　7 王 峰，石毅然，马富懿，等.连续间置空肠折叠代胃术在全胃切除术中的应用研究.潍坊医学院学报，2005，27(4)：246249

　　8 吕汝琦，王 东，庄 文.全胃切除空肠间置袢式消化道重建探讨.华西医学，2004，199(1)：79

　　9 张 勤，叶再元.胃次全切除后残胃十二指肠连续性空肠间置术的临床研究.中华医学杂志，2005，85(30)：21172119

　　10Lehnert T,Buhl K.Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer.British J Surgery,2004,91(5):528539

　　11Matheias JR,Fernandez A,Sninsky CA,et al.Nausea,vomiting and abdominal pain after RouxenY anastomosis:Motility of the jejunal limb.Gastroenterology,1985,88:101107

　　12许建共.全胃切除两种代胃术式的临术比较.实用临床医学，2006，7(7)：6668

　　13徐 锋，答作为，孙耀昌，等.“P”型袢空肠间置在近端胃次全切除中的临床应用.上海医学，2000，23(10)：769770

　　14Hori S,Ochiai T,Gunji Y,et al.A prospective randomized trial of handsutured versus mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal gastrectomy.Gastric Cancer,2004,7(1):2430