开放手术和内镜手术治疗甲状腺癌效果分析

　　作者：肖忠承　　作者单位：深圳市宝安区龙华人民医院普外科，广东 深圳

　　【摘要】目的：比较内镜手术与开放手术治疗甲状腺癌的临床效果。方法：选取甲状腺癌79例，行传统开放手术47例，内镜手术32例。结果：内镜手术组的术中出血量明显少于开放手术组(P<0.01);内镜手术组的引流量较开放手术组显著增加(P<0.01);两组病例出血、感染、神经损伤以及肿瘤种植等术后并发症的发生率无显著差异。结论：甲状腺癌内镜手术较开放手术术中出血量少，不增加住院时间，患者术后术后严重并发症的发生率未出现显著增加，尽管手术时间较长，术后切口引流量多，但总体短期疗效较好。

　　【关键词】 内镜手术,甲状腺癌,甲状腺切除术

　　[ABSTRACT] Objective： To compare effect of open surgery and endoscopic surgery on thyroid carcinoma. Methods： A total of 79 cases with thyroid carcinoma were selected， including 47 with open surgery and 32 with endoscopic surgery. Results： The bleeding volume during surgery was significantly fewer， and the drainage volume was significantly increased in endoscopic group (P<0.01). There were no significant differences in incidence of hemorrhage， infection， nerve injury and complication after tumor implantation. Conclusions：The bleeding volume is fewer for patients with endoscopic surgery. The hospitalization time is not prolonged， and incidence of severe complication is not increased. Although with longer the operation time and more drainage volume， the total efficacy in short term of endoscopic surgery is satisfactory.

　　[KEY WORDS] Endoscopy; Thyroid carcinoma; Thyroidectomy

　　近20多年来，甲状腺癌发病率有增高趋势，微小的甲状腺癌临床诊断较困难，相当部分是因颈部淋巴结肿大、甲状腺良性疾病手术时或术后才发现。甲状腺疾病以年轻女性多发，传统开放手术需要在颈前留下6～10 cm的手术疤痕，而颈部为人体的裸露部位，手术疤痕影响美观。Gagner等[1]于1996年报道首例内镜甲状腺手术，经历了10多年探索和发展之后，内镜甲状腺手术已成为近年来甲状腺外科和微创外科界共同关注的热点[2]。2001年该技术引进我国并迅速得到广泛开展。目前该类手术主要应用于甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿以及部分甲状腺功能亢进等良性疾病的外科治疗。随着内镜甲状腺手术技术的不断提升和微创手术器械的更新，许多外科医师开始尝试将内镜微创技术应用于甲状腺癌根治术。目前对内镜甲状腺手术能否达到传统甲状腺癌根治的要求存有争议。本文对比开放手术和内镜手术治疗甲状腺癌的效果，为甲状腺癌的临床治疗提供依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　选取2003年9月～2008年12月住院收治的低度恶性甲状腺癌79例患者。行传统开放手术47例，其中男性6例(12.8%)，女性41例(87.2%)，年龄15～65岁，平均(37.2±10.2)岁，肿瘤直径：<0.5 cm 24例(51.1%),0.5～1 cm 23例(48.9%);内镜手术32例，其中男性1例(3.1%)，女性31例(96.9%)，年龄17～53岁，平均(38.2 ± 8.2)岁，肿瘤直径<0.5 cm 18例(56.3%),0.5～1 cm 14例(43.7%)。两组性别、年龄、肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

　　1.2　治疗方法

　　开放手术组选用传统的手术路径，全切37例(78.8%)，全切+淋巴结清扫4例(8.4%)，次全切、全切各3例(6.4%)。内镜手术组均采用BAET术式，全切27例(84.4%)，腺叶切除3例(9.3%)，将全切2例(6.3%)。对两种手术方式在术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后并发症发生情况等指标进行比较。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

　　2　结果

　　2.1　两组手术相关情况的比较　内镜手术组的术中出血量较开放手术组显著减少(P<0.01);内镜手术组的引流量较开放手术组显著增加(P<0.01)，见表1。表1　两组手术相关情况的比较

　　2.2　两组术后并发症的比较

　　两组在低血钙、呛咳、出血、感染以及肿瘤种植等并发症方面无统计学差异(P>0.05)，内镜手术组术后短暂性喉返神经麻痹发生率有所提高，但多可自行恢复，两组间永久性喉返神经损伤发生率无差异。见表2。表2　两组病例并发症对比

　　3　讨论

　　甲状腺癌患者年轻女性比较多，术后生存时间也比较长，多数患者希望术后颈部不遗留瘢痕，因此探讨内镜手术治疗甲状腺癌具有积极的意义，但外科医师也不能仅为了美容效果而牺牲手术效果。目前，甲状腺癌能否成为内镜手术的适应证还存在争议，问题主要在于对甲状腺癌患者进行内镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到肿瘤切除术的要求以及腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。目前针对甲状腺的内镜手术在美容效果方面的优势已经得到广泛认可[3]，本研究着重比较开放手术和内镜手术治疗甲状腺癌的效果。

　　本研究中内镜手术组均采用BAET术式，该术式的优点是能完全消除传统开放式甲状腺手术瘢痕对病人颈部美观的影响，且颈前区术野显露充分，可同时对甲状腺双侧腺体进行分离和切除;缺点是受锁骨遮挡造成的颈侧区视野和器械操作盲区的限制，不适合行颈侧区淋巴结清扫术。虽然本研究中内镜手术组无一例进行了淋巴结清扫，但相信随着术者技术熟练程度的提高，内镜手术进行淋巴结清扫也可能实现。Bae等[4]成功使用BAET术式应用于甲状腺乳头状癌病人的前哨淋巴结活检，提示内镜手术进行淋巴结清扫的可能性。Chung等[5]对103例甲状腺癌患者进行了改良BAET术式，并对其中的一例成功进行了颈部的根治性清扫。目前内镜甲状腺手术淋巴结清扫已体现出一定的前景，但仍需要更多的病例资料来支持。

　　本次研究发现内镜手术虽然手术时间比开放手术有所增加，但术中出血明显少于开放手术。这与内镜手术的特点一致：内镜手术视野图像被放大，使周围的血管显露更清晰，减少了术中误伤导致的出血;分离皮下空间采用的水含肾上腺素，对血管有收缩作用;此外，内镜手术多采用超声刀，止血效果较好。内镜手术后的引流量显著高于开放手术，这可能是因为分离皮下空间时采用的“水分离法”易导致组织水肿;内镜手术后引流管径路长于开放手术，累及的组织范围广、刺激大，更加重了组织水肿。笔者总结数年的处理经验认为：一般认为甲状腺手术后引流量小于20 mL/d方可拔除引流管，但内镜手术后只要排除手术部位的出血、引流液清亮，则可将拔管指征放宽到30 mL/d。迄今为止笔者对数百例甲状腺内镜手术患者采用此指征拔除引流，未出现一例严重并发症者，但拔管后需严密观察颈前区是否出现肿胀。两组术前准备并无差别，但由于术后患者多需要复查相关的实验室指标，因此尽管内镜手术术后伤口恢复一般快于开放手术，但本研究中两组间住院时间无显著差异。

　　在术后并发症方面，本研究中的两组病例在低血钙(无论是否发生手足抽搐)、永久性喉返神经损伤、喉上神经损伤、出血、感染以及肿瘤种植等方面均为体现出明显的差异，但笔者统计发现内镜甲状腺癌手术短暂性喉返神经麻痹的发生率高于开放手术组。 Yamamoto等[6] 总结内镜发生喉返神经功能受损的病例认为，内镜手术造成喉返神经损伤主要是由于术中使用超声刀产生的热效应。笔者认为由于甲状腺癌治疗要求尽量切除癌灶，特别对Berry′s 韧带周围的组织切除彻底程度高于其它甲状腺手术，再加上超声刀可能导致的热伤，这些因素可能是导致甲状腺癌内镜手术患者出现喉返神经功能受损的原因。但此类患者的声嘶症状一般在3个月后自愈。而永久性喉返神经损伤在内镜手术中发生率极低。

　　内镜甲状腺癌的适应证尚无定论，目前将无淋巴结转移、无侵犯包膜、肿瘤直径小于1cm的低度恶性甲状腺癌列为内镜甲状腺手术适应证已被广大学者所接受。笔者相信，随着越来越多临床试验以及一些大样本多中心病例分析研究的进行，内镜手术在甲状腺癌外科治疗上的应用前景将更加广阔。

　　【参考文献】

　　1　Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J]. Br J Surg， 1996,83：875.

　　2　石磊，陈平，何春兰.分化型甲状腺癌初次手术方式的探讨(附103例分析)[J].实用临床医药杂志，2008,12,52-53.

　　3　江道振， 仇明， 张军初， 等. 经胸前径路内镜甲状腺切除术与常规入路的比较研究[J]. 中华普通外科杂志， 2004,19： 486-487.

　　5　Bae JS， Park WC， Song BJ， et al. Endoscopic thyroidectomy and sentinel lymph node biopsy via an anterior chest approach for papillary thyroid cancer[J]. Surg Today， 2009， 39：178-181.

　　5　Chung YS， Choe JH， Kang KH， et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies： comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg， 2007,31(12)：2302-2308.

　　6　Yamamoto M， Sasaki A， Asahi H， et al. Endoscopic versus conventional open thyroid lobectomy for benign thyroid nodules[J]. Surg Laparosc Endosc， 2002， 12：426–429.