可回收腔静脉滤器取出时机的选择
发表时间：2011-12-16 浏览次数：467次
作者：周兴立,陈翠菊,郭曙光 作者单位：解放军昆明总医院血管外科，云南 昆明
【关键词】 下腔静脉滤器,取出时机
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的自然病程或治疗过程中可引起急性肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，严重时危及生命，在DVT治疗过程中使用下腔静脉滤器(vena cava filter，VCF)可预防致死性PE发生，同时为DVT的治疗建立了安全的保障条件。置入VCF治疗后，如何选择取出时机，现将我院2005年9月至2008年8月使用可回收VCF的情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 明确诊断单侧DVT患者68例，男性26例，女性42例，年龄20～85岁，平均54岁，其中左下肢46例，右下肢22例。分型：单纯周围型19例，混合全肢型49例;病程：1～30天，平均12天。病因：顺产后16例，剖宫产后12例，盆腔术后8例，下肢骨折术后21例，股静脉插管术后3例，其余病例病因不明。合并PE(CTA明确诊断)8例，有胸痛、咳嗽、痰中带血症状。
1.2 治疗方法 68例患者根据治疗方法不同分为手术组和非手术组。手术组病程在两周以内，选择可回收VCF置入、股静脉切开取栓、抗凝、溶栓治疗计44例;非手术组选择可回收VCF置入后抗凝、溶栓治疗24例。
1.2.1 VCF的置入和取出 置入方法：硬膜外(手术组)或局部(非手术组)麻醉下，健侧股静脉穿刺，造影明确髂、下腔静脉通畅，经定位肾静脉开口后，于右肾静脉下方1～2cm处下腔静脉内置入可回收VCF。取出方法：局麻下健侧股静脉穿刺，造影明确髂、下腔静脉通畅后，运用滤器捕捉器和回收导管将VCF回收取出(通过健侧股静脉抓捕回收失败时，可选择患侧股静脉途径抓捕回收)。可回收VCF选择类型：22个Cordis产OptEase VCF，46个深圳先健产Aegisy VCF。
1.2.2 股静脉切开取栓方法 患肢腹股沟部纵行切口，暴露股总、股浅、股深、大隐静脉后，股总静脉穿刺造影，明确阻塞范围，切开股总静脉，应用球囊取栓管行髂股静脉取栓，有静脉狭窄者行球囊扩张，分别应用球囊取栓管或肢体挤压法疏通大隐、股深及股浅静脉远端血栓。
1.2.3 抗凝、溶栓治疗方法 溶栓应用尿激酶，从患肢足背静脉给药，合并PE者，同时从右颈静脉插管内给药，尿激酶总量约500～600万单位;抗凝应用低分子肝素10天，改华法令口服，交叉3天后维持半年以上。治疗中抬高患肢，做踝关节屈伸运动，患肢阶段气压治疗，治疗中监测凝血常规。
2 结果
本组68例患者VCF置入均成功，其中非手术组4例VCF作为永久型应用，占5.88%(4/68)，另64例治疗后行VCF取出，成功回收56例，占87.5%。在64例行VCF取出术中，3例造影时发现VCF下方腔静脉内有血栓形成，1例发现健侧股静脉不完全性血栓形成，故放弃VCF回收，占6.25%(4/64);有4例取出失败，原因是出现VCF倾斜、尾部回收钩紧贴下腔静脉壁，抓捕器无法抓捕，回收失败，作为永久型VCF留置体内，占6.25%(4/64)。64例治疗后行VCF取出的时机选择是：5例手术组患者选择股静脉取栓术后即刻将VCF回收取出，占7.81%(5/64);另59例取出时间选择在术后11～21天，平均14天，回收途径是经健侧股静脉回收，其中在回收取出过程中有2例经健侧股静脉抓捕失败，转为从取栓后已通畅的患肢股静脉穿刺回收取出，占3.13%(2/64)。取出VCF情况：23例VCF尖端有大小约0.4mm陈旧性血栓，占41%(23/56)，15例VCF表面有絮状血栓形成，占26.78%(15/56)，18例VCF无血栓痕迹，占32.14%(18/56)。全组患者肢体肿胀症状减轻，无PE发生，8例合并PE者，症状缓解，复查CTA显示：PE吸收痊愈;术后3个月复查，手术组肢体肿胀症状缓解程度明显，非手术组治疗后有轻度肢体肿胀，且活动后肿胀症状有加重。
3 讨论
DVT栓子脱落可致PE发生，特别是手术取栓过程中容易脱落，VCF的应用使PE发生率明显下降，VCF置入术已有20余年的历史，其有效预防PE的作用得到普遍认同，但置入时机、类型的选择、取出或回收的时机还有待商确。VCF分为永久型和非永久型两类，非永久型包括：临时性和可回收性VCF两类。临床使用中需明确临时性和可回收性VCF的概念，临时性VCF指临时置入腔静脉内，治疗结束后取出，其须有取出系统与VCF连接，如连接导管、导丝;可回收性VCF的特性是可回收性，且兼有永久性功能，使用中置入腔静脉，作为永久型VCF长期留置体内，也可根据病情需要回收取出，回收时需要静脉穿刺插入回收导管，用抓捕器抓捕后回收取出。
针对早期DVT治疗，陈翠菊[1]、董国祥[2]报道静脉取栓手术取得满意效果，徐克[3]报道经颈静脉髂-股静脉血栓抽吸术也取得良好的疗效。我院近几年的治疗经验[1，4，5]表明对早期DVT行静脉切开取栓手术效果较好，因在手术、溶栓治疗期间有栓子脱落风险，需应用VCF预防PE，为DVT治疗建立安全保障条件。在VCF的类型选择方面，可回收性VCF可作为首选，因其兼有永久型和非永久型VCF的特性，治疗过程中可根据病情，选择VCF永久置入或回收取出，并且可回收性VCF的回收取出是安全可靠的，取出后可避免永久型VCF置入后带来的并发症。
为预防致死性PE发生，本组68例选择治疗前置入VCF，同时为避免VCF长期留置体内带来的并发症，VCF选择可回收VCF，治疗后VCF回收取出。VCF取出的标准是治疗后无血栓脱落风险，通常建议可回收VCF的取出时间为12～14天。本组取出时间选择有两种方式：一是选择股静脉取栓术后即刻将VCF回收取出，手术中根据取栓情况分析，无血栓脱落可能或可能性极小，这时可即刻将VCF回收取出;二是选择在术后11～21天，也是根据每个病例情况，适当延长或缩短取出时机，本组中没有超过3周的病例。本组取出成功率达87.5%，取出VCF捕捉血栓占41℅，VCF表面有絮状血栓形成，占26.78%，VCF无血栓痕迹，占32.14%。这种情况给我们的提示说明：可回收滤器应用后再次取出比率高，DVT患者治疗中血栓脱落比率超过40℅，可回收VCF能安全预防致死性PE发生，同时滤器长期留置体内有局部形成血栓可能，且比率超过25℅。故我们得出的结论是：DVT患者治疗中有PE发生的可能，应用可回收VCF可安全预防致命性PE发生，同时避免了永久性滤器可能带来局部血栓形成的并发症，VCF的取出时机可根据情况选择，今后临床上有较好的应用前景。
【参考文献】
[1] 陈翠菊，杨 镛，周兴立等.下肢深静脉血栓形成治疗新认识[J].中华外科杂志，2005，43：420～422.
[2] 董国祥，栾景源，赵 军.下肢深静脉取栓术后并发症的处理[J].中华普通外科杂志.2005，20：561～563.
[3] 徐 克，冯 博，苏洪英等.经颈静脉髂-股静脉血栓清除术的临床应用[J].中华放射学杂志，2001，35：768～771.
[4] 郭曙光，陈翠菊，周兴立等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的应用[J].中国普通外科杂志，2003，12：446～448.
[5] 周兴立，陈翠菊，郭曙光等.OptEase滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用[J].中国现代普通外科进展，2007，(10)：164～166.
