腔镜甲状腺手术的研究进展
发表时间：2012-01-17 浏览次数：407次
作者：胡三元 作者单位：山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012
【摘要】 随着国内外腹腔镜技术的飞速发展，腔镜技术在甲状腺手术中的应用也把甲状腺外科带到了新的高度。本文主要从手术理念的转变、手术适应证、术式及手术操作方法等方面就腔镜甲状腺外科的进展作一综述。
【关键词】 甲状腺手术,甲状腺疾病,腹腔镜术,综述文献
传统甲状腺手术(conventional thyroidectomy,CT)安全有效，是甲状腺手术的“标准术式”。但颈部会留下手术疤痕，影响美观。随着人们对美容要求的提高，小切口、隐蔽切口甲状腺手术也随之而来。自1995年始，国外学者开始对腔镜甲状腺手术进行探索。1996 年Gagner等[1]首次在腔镜下持续充气行甲状旁腺次全切除术，取得了良好的效果。1997年Huscher 等[2]进行了首例腔镜甲状腺腺叶切除并获得成功。随后，人们对这一技术进行了进一步的探讨和研究。国外许多学者和专家陆续报道了各自的研究结果[36]，证明腔镜甲状腺手术是安全、可靠、美观的手术。尽管最初人们对此项技术有所怀疑，但现在这项新的美观的手术方式已经开始被人们普遍接受，尤其是在美国和西欧[710]。国内较早从事腹腔镜外科的专家罗健[11]和胡三元[12]分别于2001年、2002年报道了8例和2例腔镜甲状腺良性肿物切除手术,无并发症发生。
目前，由于此手术技术复杂，难度较高，虽然有许多医疗机构和学者已开展这项技术，但所做病例数量有限。作者参阅了近年来国内、外有关腔镜甲状腺手术的文献研究和报道，作如下总结。
1 腔镜甲状腺手术的基础研究进展
1.1 腔镜甲状腺手术空间的建立及CO2对颅内压的影响
1.1.1 腔镜甲状腺手术空间的建立 腔镜甲状腺手术对于外科医师而言是一个较新的领域，面临着许多需要解决的问题，如何建立合适的手术空间就是问题之一。目前主要采用的方法有：(1)持续皮下充气法：确定手术方式及切口位置后，游离颈前皮瓣，持续灌注CO2气体，建立手术空间，压力维持在4～6mm Hg;(2)传统拉钩法：此法是在腹腔镜辅助下行甲状腺手术，切口一般离手术部位较近，拉钩方法同传统方法;(3)颈前悬吊法：由Shimizu等[13]在1998年首先报道，用Kirschner钢绳水平置入游离的皮瓣并向上牵引形成帐篷式的操作空间。
1.1.2 CO2对颅内压的影响 腔镜甲状腺手术中CO2对颅内压有无影响,国外学者对此进行了研究。颅内压是通过自身调整维持恒定，正常颅内压等于或小于10mm Hg。Friedman等[14]研究表明正常颈静脉压力低于10mm Hg,当CO2气体压力大于10mm Hg时,CO2气体压迫颈静脉,大脑静脉回流受阻,从而导致颅内压升高。Grottlieb等[15]认为颅内压的升高是因腔镜手术时CO2气体产生的高碳酸血症使脑组织血管扩张所致,对于合并有脑血管疾病及脑组织疾病的患者危险性更大。Schob等[16]比较了用He、CO及CO2建立手术空间时颅内压升高情况,发现前二者导致的颅内压升高程度远远低于CO2,说明高碳酸血症对颅内压升高有影响。Rubino等[17]的动物实验结果是CO2气体压力在10mm Hg与15mm Hg时,猪的PaCO2无明显变化,但颅内压有显著变化;氦气压力在20mm Hg时，PaCO2正常甚至低于正常范围,但颅内压上升明显。结果表明CO2引起的颅内压升高主要是由CO2对颈静脉回流的机械压迫作用所致,高碳酸血症影响较小。Silver等[18]所做动物实验发现颈部淋巴回流对脑脊液的回流起重要作用,影响颅内压。CO2气体压力在10mm Hg时,不影响淋巴回流,颅内压平稳。但CO2气体压力在15mm Hg时,淋巴回流受阻,导致颅内压上升。Rubino等[17]通过动物试验表明,CO2压力在6～8mm Hg时,颈静脉开始出现瘪陷,在10mm Hg时,颈静脉仍存在间断性的血流,脑血管静脉回流不受阻,颅内压保持正常,并且颅内压不随手术时间延长而变化。但当压力大于15mm Hg时,颈静脉完全瘪陷,无回流。以上实验均表明腔镜甲状腺手术CO2压力在10mm Hg以下是安全可行的。
1.2 腔镜甲状腺手术对机体创伤和免疫功能的影响 外科手术治疗机体疾病的同时，不可避免的会给机体带来创伤，引起机体多方面的应激反应，导致机体免疫功能的改变。从基础研究角度讲，腔镜甲状腺手术对机体创伤和免疫功能的影响在国外研究较少，国内的研究也仅限于近几年。
国外Lombardi等[19]报道10例腔镜甲状腺手术和10例传统甲状腺手术，分别对两组患者术后血清甲状腺球蛋白(sTg)、C反应蛋白(CRP)以及外周血白细胞(WBC)水平进行比较，研究两种手术对机体创伤的影响。结果发现，两组患者的检测指标无显著差异。同时，在对两组患者术后创面和刀口的细胞学检查中未发现肿瘤种植。说明腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术对机体的创伤相似，不会因切口小引起肿瘤细胞种植。腔镜甲状腺手术被证明是一种安全、美容的手术。
国内忻颖等[20]对两种手术后患者血清IL6和CRP进行检测，比较两种术式对机体创伤的影响。结果证实，腔镜甲状腺手术和传统甲状腺手术对机体创伤无明显差异。孙志刚等[21]在对50例腔镜和传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响研究中发现，术后两组患者外周血CD3、CD4+和CD8+T淋巴细胞比例、免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)、C反应蛋白(CRP)及补体C3、C4 含量虽然较术前有所降低，但两组之间未见明显差异。说明腔镜甲状腺手术和传统甲状腺手术对机体免疫功能均有一定的抑制，但两者之间并无显著差异。
2 腔镜甲状腺手术的临床研究进展
2.1 腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证
2.1.1 适应证 腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准，多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选择合适的病例。早期对患者的选择是相当严格的[9，22]。Miccoli等[23]在对833例腔镜甲状腺手术进行回顾性分析后总结出腔镜甲状腺手术的适应证：(1)甲状腺结节最大直径小于3cm，且结节所在腺叶容积小于25ml;(2)Graves'病腺叶容积应小于20ml;(3)无甲状腺手术史;(4)无颈部手术史或者放疗史;(5)甲状腺囊肿或早期“低风险”的乳头状癌。
随着技术熟练和经验的不断积累,腔镜甲状腺手术的适应证也在逐步拓宽。Spinelli 等[24]2008年报道了35例腔镜甲状腺手术，其中11例证实为甲状腺乳头状癌，均行腔镜下甲状腺全切手术;1例早期髓样癌除行腔镜下甲状腺全切外还进行了预防性颈部中央区淋巴结清扫;2例患者因术后证实快速病理为假阴性后，于腔镜下实施二次手术。Lombardi等[25]甚至将腔镜甲状腺技术应用于较晚期乳头状甲状腺癌，并且取得了较满意的效果。关于腔镜手术能切除的甲状腺肿瘤最大直径，报道不一。目前国外报道最大为8cm[26]。虽然对于要切除的甲状腺结节最大直径没有统一的标准，但是国内外专家普遍认为因为颈部操作空间有限，大于6cm的甲状腺结节在腔镜下切除将会很困难。
2.1.2 禁忌证 随着腔镜甲状腺手术技术的进步，腔镜甲状腺手术的绝对禁忌也开始变得狭窄。但是目前凝血机制障碍、全身状况差不能耐受全麻仍然是腔镜甲状腺手术的绝对禁忌证，其他一些相对禁忌证相信随着腔镜甲状腺技术的不断进步会逐步得到解决。
2.2 腔镜甲状腺手术径路及操作方法
2.2.1 胸骨切迹径路 胸骨切迹上方做10mm切口,钝性分离至颈阔肌深面,插入10mm Trocar,缝合切口并固定Trocar,注入CO2气体,压力小于10mm Hg,置入腔镜,以其前端继续钝性分离颈阔肌平面,在腔镜监视下,另穿刺5mm、3mm Trocar，插入微创器械进行操作[18]。Gauger等[27]在胸骨切迹上方正中做25mm切口,沿颈白线切开带状肌,用手指钝性分离气管前筋膜,置入腔镜,在其监视下,用常规器械及腔镜器械操作。Bellantone等[28]在胸骨切迹上方做一20mm水平切口,在颈阔肌下分离,纵行切开颈白线,用三个常规手术小拉钩牵引,从皮肤切口置入5mm腔镜,用2mm腔镜器械或常规器械进一步操作。后两位作者的手术方法亦称为腔镜辅助甲状腺切除术。
2.2.2 锁骨下径路 Shimizu等[13]在肿瘤侧锁骨下做10～15mm切口，向甲状腺方向分离,沿颈阔肌深面游离后,在颈阔肌平面下穿过2条kirscher钢丝,提起固定于L形提拉装置上,建立手术空间,于对侧锁骨下及肿瘤侧颈侧部分别穿刺5mm Trocar进行操作。Okido等[29]对此术式进行改进,于肿瘤侧锁骨下做3cm斜切口,用超声刀及手指钝性游离颈阔肌下平面,kirscher钢丝横穿过颈阔肌深面,患侧颈侧部穿刺5mm Trocar,置入腔镜,在其监视下用常规器械及腔镜器械进行操作。
2.2.3 腋窝径路 由Ikeda等[30]报道，悬吊肿瘤侧上肢,暴露腋窝。腋窝处做3cm切口,沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离至甲状腺,穿刺12mm Trocar,缝线固定。注入CO2气体,压力4mm Hg,置入腔镜,在其监视下于观察孔下方穿刺2个5mm Trocar,置入抓钳、超声刀等腔镜器械。
2.2.4 胸骨前、乳晕径路 于胸骨前平双乳头连线做12mm切口,置入气囊分离套管,沿胸大肌筋膜浅层钝性分离至甲状腺,插入10mm Trocar,皮肤缝合一针并固定Trocar。灌注CO2气体, 压力6～8mm Hg ,置入腔镜。于肿瘤侧乳晕做5mm切口,对侧同一位置做12mm切口,腔镜直视下穿刺5mm、10mm Trocar,插入相应腔镜器械。继续游离皮瓣,建立手术空间。
2.2.5 腋窝乳晕径路 由Shimazu等[31]在2003年报道,患侧上肢悬吊固定于麻醉架上,术者位于患者的患侧。术前标记甲状腺结节、胸锁乳突肌内侧缘、胸骨切迹、锁骨以及所要分离工作空间的体表投影,标记3个穿刺孔的位置。穿刺孔大小分别为5、5、10mm，2个位于腋窝，1个位于乳晕上缘。此方法美容效果好，但路径远，且只能针对一侧甲状腺手术，行甲状腺全切手术困难。Choe等[32]在2007年对此方法进行改进，实行双侧腋窝乳晕径路，解决了Shimazu方法手术范围小的问题，但手术路径仍然较远，且剥离面较大。
3 腔镜甲状腺手术效果和存在的争议
3.1 腔镜甲状腺手术的美容效果 腔镜甲状腺手术的美容效果是不容质疑的。相比传统甲状腺手术会在颈部留下疤痕，腔镜甲状腺手术的微小切口一般在5mm。而5mm以下切口在非疤痕体质患者身上3个月后便可和皮纹愈合[13]。即便是稍大的切口，因其位置较隐蔽，即使留下小的疤痕也难以发现，达到了很好的美容效果，这也是腔镜甲状腺手术被患者尤其是女性患者青睐的主要原因。
3.2 腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术
3.2.1 手术时间和并发症 腔镜甲状腺手术在手术时间上与传统手术相比并不占优势，甚至长于传统手术时间[3335]。在术后并发症发面，有学者认为腔镜甲状腺手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤，麻木及感觉异常极少发生;颈部皮瓣游离较小,吞咽不适程度较轻[3]。其他如喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题，其发生率与传统手术无差异[46,9]。Ujiki等[10]在对22例腔镜甲状腺手术和传统手术的比较中发现，排除甲状腺炎患者，腔镜甲状腺手术和传统手术在手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后患者疼痛方面明显占优势;在术后并发症方面，二者无明显差别。另外，随着人们对生活质量要求的不断增高，甲状腺术后暂时性的声音改变和吞咽不适会给患者带来心理负担和焦虑的心情[36]。相比传统甲状腺手术腔镜手术在术后暂时性声音改变和吞咽不适方面似乎能给患者带来更好的结果[37]。
3.2.2 争论 随着国内外报道的腔镜甲状腺手术逐渐增多，关于腔镜甲状腺手术的争论也逐渐增多。Duh[38]认为与传统甲状腺手术相比腔镜甲状腺手术剥离创面更大，其创伤也更大。另外一些学者认为，腔镜甲状腺手术后患者的疼痛感明显强于传统甲状腺手术，其疼痛时间也相对较长[3,39,40]。Duncan等[41]则用利多卡因、肾上腺素和林格氏液的混合液湿覆手术部位以减轻患者术后疼痛，患者虽在术后第2天出院，但要在术后6.2d才能完全恢复。Tan等[42]2008年对所有报道的颈部无疤痕腔镜甲状腺手术进行总结，最后认为颈部无疤痕腔镜甲状腺手术并非一种微创手术，反而因其手术时间长、剥离创面大、术后疼痛强而被认为是一种创伤较大的手术。但他也肯定腔镜甲状腺手术是一种安全可靠的美容手术。
另外，常规手术中外科医师能用手指触觉来确定病灶的部位及性质,而腔镜甲状腺手术不能用触觉来寻找病灶,也不易从甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或是腺瘤。腔镜甲状腺手术需要通过充气或提拉皮瓣建立操作空间,且操作空间狭小,因此,手术医师必须有熟练的腔镜操作技术。
无论如何，腔镜甲状腺手术都是一种全新的手术方式，正处在早期发展阶段[42]。不同的医师和患者对它会有不同的观点和感受。毫无疑问，目前腔镜甲状腺手术有许多不足之处，但相信随着腔镜技术的进步和器械设备的改进，腔镜甲状腺手术会得到更好的完善。可以预见不久的将来腔镜甲状腺技术可以完成大多数甲状腺疾病的诊断和治疗。
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