三镜联合在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用

　　作者：刘俊,裘正军,黄克俭,江弢,曹俊,朱麟　　作者单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院 普外科，上海 200080

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的作用及最优选择。方法 对2003年8月至2006年11月间我院收治的52例胆囊结石合并胆总管结石患者进行腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合治疗，分析微创手术的疗效及安全性。结果 2005年12月以前患者23例，均行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，均放置T管引流。1例术后1 d T管脱出行腹腔镜T管放置术，另有1例术后3个月拔除T管时出现胆漏而行腹腔引流术。2006年1月以后患者29例，根据术前检查发现胆总管结石大小决定是否术前行十二指肠镜治疗。其中6例胆总管结石≥12 mm者直接行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜检查取石，2例放置T管引流;23例行术前乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，成功取石16例(69.6%)，随后行腹腔镜胆囊切除;7例取石失败后行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，1例放置T管引流;未放置T管引流者共10例均行胆总管一期缝合。术后未出现胆漏、胆管狭窄以及胆总管残余结石等并发症。结论 ①腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合是治疗胆囊结石合并胆总管结石的趋势，具有创伤小、恢复快及并发症少的优点。②腹腔镜手术前是否行十二指肠镜取石应按胆总管结石大小来确定，对于胆总管结石超过12 mm或十二指肠镜取石失败的病例选择腹腔镜联合胆道镜治疗。③腹腔镜下胆总管切开一期缝合是安全的，并可避免T管相关并发症。

　　【关键词】 胆总管结石,腹腔镜胆总管切开取石,腹腔镜,十二指肠镜;胆道镜

　　胆囊结石合并胆总管结石占胆石症的11%， 传统手术主要为开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术，手术创伤大，患者恢复慢。随着腹腔镜手术的普及和技术发展，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步成为一种成熟术式在各地推广[1]。在实践中我们联合腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜处理胆囊结石合并胆总管结石，获得良好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组52例，男28例，女24例，年龄14~86岁，平均62.8岁。所有患者均为胆囊结石合并胆总管结石，1例合并Mirrizi综合征。黄疸或有黄疸史33例， B超确诊42例，怀疑10例。合并高血压19例，糖尿病10例。

　　1.2 方法 2005年12月以前病例采用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，均置T管引流，共23例。

　　2006年1月以后病例，根据胆总管结石情况决定是否行术前十二指肠镜。术前影像学检查提示胆总管结石≥12 mm的采用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石;胆总管结石<12 mm的行十二指肠镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy， EST)+取石;对怀疑胆总管结石的行内镜逆行胆胰管成像(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查，发现胆总管结石后行EST+取石;十二指肠镜取石成功后行腹腔镜胆囊切除;取石失败者则行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石。

　　2 结果

　　2005年12月以前治疗的23例中，术前确诊胆总管结石19例，术中经胆囊管造影确诊4例。所有病例行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，其中1例因结石嵌顿，腹腔镜下无法取出而中转开腹。所有病例均放置T管引流。其中1例术后1 d因T管脱出行腹腔镜T管放置术，另有1例术后3个月拔除T管时出现胆漏而行腹腔引流术。

　　2006年1月以后29例患者根据术前检查发现胆总管结石大小决定是否行ERCP检查治疗。其中6例胆总管结石≥12 mm者直接行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，2例放置T管引流。23例行术前ERCP，其中术前确诊胆总管结石且结石<12 mm的17例，怀疑而行ERCP确诊胆总管结石6例。十二指肠镜下成功取石16例(69.6%)，随后行腹腔镜胆囊切除。7例十二指肠镜下取石失败后行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，1例放置T管引流。未放置T管引流者共10例行胆总管一期缝合。十二指肠镜下取石失败的原因为：①结石较大5例;②合并Mirrizi综合征1例;③十二指肠乳头条件差1例。5例结石较大者术前怀疑胆总管结石而未行磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，其中B超发现4例胆总管扩张≥12 mm，1例11 mm。ERCP术后2例出现上腹痛伴血淀粉酶升高，经禁食抗炎等处理后缓解。术后未出现胆漏、胆管狭窄以及胆总管残余结石等并发症。

　　3 讨论

　　胆囊结石合并胆总管结石的腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜联合治疗有三种联合方法：①腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石;②十二指肠镜取石联合腹腔镜胆囊切除;③十二指肠镜取石失败后，腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石。

　　3.1 腹腔镜在联合治疗胆囊结石合并胆总管结石中的作用 腹腔镜胆囊切除术是治疗症状性胆囊结石的金标准，同时行腹腔镜下胆总管切开取石联合术中胆道镜检查或术前联合十二指肠镜胆总管取石。胆囊切除可预防胆囊结石进入胆总管形成胆总管继发结石。

　　腹腔镜胆总管探查有两条途径：经胆囊管和胆总管切开。腹腔镜胆总管切开探查术是目前常用的方法。其优点是：①可以处理各种胆总管结石;②易于联合使用术中胆道镜;③便于胆总管下端和肝总管结石的取出。我们认为腹腔镜胆总管切开取石的适应证是：术前确诊并且胆总管结石≥12 mm者;术前十二指肠镜未能取出结石者。这两种患者多数胆总管结石较大伴胆总管扩张明显，一方面结石较大十二指肠镜取石难度大，另一方面腹腔镜胆总管取石后可一期缝合胆总管而不发生胆管狭窄。本组36例行腹腔镜胆总管取石病例中除1例中转开腹外，35例腹腔镜手术成功。2006年1月后严格掌握腹腔镜胆总管切开取石指征，行T管引流的病例明显减少(3/29)，避免了T管引流相关的并发症。另外有作者[2]认为若胆总管结石巨大或嵌顿经腹腔镜取石无法成功者，除中转开腹外，尚可经T管窦道胆道镜下激光碎石取石。

　　3.2 十二指肠镜在联合治疗胆囊结石合并胆总管结石中的作用 十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石主要有两种方式[3]：一是先行EST+取石后行腹腔镜;二是先行腹腔镜后行EST+取石。我们的经验认为对于术前确诊或怀疑胆总管结石的患者，先行EST+取石。该方法的主要优点[4]是：①十二指肠镜取石成功者，可避免术中胆总管切开探查，减少放置T管机会，避免T管相关并发症。本组23例行十二指肠镜治疗的病例最后仅1例放置T管。②先行十二指肠镜，可避免先行LC后一旦十二指肠镜取石失败须再次行胆总管探查手术的风险。另外十二指肠镜下EST是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石的首选方法[5]。

　　但对确定胆总管结石较大估计十二指肠镜取石有困难者，不宜行十二指肠镜治疗。对于术前怀疑胆总管结石且胆总管扩张明显者(≥11 mm)，应进一步行MRCP检查以明确胆总管扩张原因，若为结石并较大者，可避免行ERCP。本组B超发现有4例胆总管扩张≥12 mm，1例11 mm未行MRCP，而十二指肠镜发现结石较大取石失败。对于术前怀疑胆总管结石且胆总管扩张不明显者(<11 mm)，可直接行十二指肠镜，节省MRCP的检查费用。

　　3.3 胆道镜在联合治疗胆囊结石合并胆总管结石中的作用 通过纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管以及胆管内结石等情况。一般进行胆总管切开取石时均联合胆道镜检查，以避免腹腔镜取石的盲目性，避免胆道探查的副损伤，并降低术后的残石率，而且能了解胆总管下端通畅情况，为一期缝合保驾护航。

　　3.4 三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石 腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合应用，可最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足[5]。研究表明，微创治疗方法和传统开腹手术相比具有对患者创伤小，术后恢复快及住院时间短，并能避免放置T管引流的并发症的特点。如何选择三镜联合，达到对患者最有利，则有较大的争论。我们的经验认为：应根据患者具体情况，特别是胆总管结石的大小决定。对于术前确诊并胆总管结石≥12 mm估计十二指肠镜取石困难者，宜行腹腔镜联合胆道镜胆总管取石;对于术前确诊并胆总管结石<12 mm或怀疑胆总管结石且胆总管直径<11 mm者，先十二指肠镜下EST+取石后行腹腔镜胆囊切除;对于怀疑胆总管结石且胆总管直径≥11 mm者，建议行先MRCP明确原因和胆总管结石大小后决定如何联合治疗;十二指肠镜取石失败者，可行腹腔镜联合胆道镜处理胆总管结石。2006年1月后基本根据上述原则选择联合方案，取得了较好的效果，特别是T管的放置率明显下降。

　　3.5 胆总管切开探查后一期缝合 腹腔镜胆总管切开探查取石是否必须常规行T管引流的争论由来已久，不放置T管则可能发生胆管狭窄、胆漏等并发症;放置T管引流，则可能出现T管并发症。本组2005年12月以前23例放置T管，1例T管脱出，1例T管拔除后出现胆漏，均需附加手术，因此，认为应选择合适病例避免放置T管。一是术前进行十二指肠镜治疗，减少胆总管探查，主要针对胆总管不扩张的病例，这种患者行胆总管探查一期吻合，特别是在腹腔镜下进行缝合，比较容易引起胆总管狭窄。二是腹腔镜胆总管一期缝合。本组2006年1月后腹腔镜胆总管切开取石患者13例，3例行T管引流，10例行胆总管一期缝合，术后未出现胆漏、胆管狭窄等并发症。我们的经验是对于满足下列条件的可行一期缝合：①术中肝外胆管结石彻底取尽，不需要经T管窦道处理胆道残余结石的(术中经胆道镜证实)。②胆总管直径>10 mm的。③胆总管下端通畅的。选择适当病例行胆总管探查并一期缝合胆总管可避免放置T管引起的并发症。

　　【参考文献】

　　[1] KaraBeth BM， Gina LA， Michael JM. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Current Surgery，2004，61(3)：294-296.

　　[2] Patel AP， Lokey JS， Harris JB， et al. Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital[J]. Am Surg，2003，69(7)：555-560.

　　[3] 陈志坦，孔文涛，王川，等. 经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石298例体会[J]. 中华消化内镜杂志，2003，20(4)：281-282.

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　　[5] 许军，赵金鹏，孙备，等. 联合应用LC与EST治疗胆囊胆总管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2002，14(1)：13-14.

　　[6] 秦明放，赵宏志，王庆，等. 肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗[J]. 中国微创外科杂志，2006，6(6)：430-432.