胃食管交界区黏膜下肿瘤腹腔镜手术体会（附5例报告并文献复习）

　　作者：单成祥,张伟,刘晟,江道振,郑向民　　作者单位：上海长征医院，上海，200003

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胃局部切除术治疗胃食管交界区黏膜下肿瘤的可行性。方法：回顾性分析2005年3月至2008年3月5例行腹腔镜手术的胃食管交界区黏膜下肿瘤患者的手术方式设计，术后定期随访。结果：平均手术时间(108±19.5)min，术中平均出血(65±11.7)ml;5例手术均获成功，无病灶遗漏，无贲门狭窄、腹腔感染、脾脏损伤、胃漏等并发症和中转手术;术后随访均未见肿瘤复发。结论：腹腔镜胃局部切除术治疗胃食管交界区黏膜下肿瘤安全、有效。

　　【关键词】 黏膜下肿瘤,腹腔镜术,胃食管交界区;胃切除术

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility of laparoscopic local resection for treatment of submucosal tumor around the esophagogastric junction (EGJ).Methods:The surgical procedure methods and followup outcomes of the total 5 patients,from mar.2005 to mar.2008,with submucosal tumor near the EGJ receiving laparoscopic operations were analyzed retrospectively.Results:The mean operative time and introoperative bleeding volume were respectively (108±19.5)min and (65±11.7)ml.All the procedures were successfully done with no apparent tumor focus left,no complication such as:preventriculosis,infection in abdominal cavity,spleen damage,gastric fistula and so on,or conversion to conventional operation occurred and no tumor recurrence happened during the followup.Conclusions:Laparoscopic local resection is a safe and effective procedure for treatment of submucosal tumor around the esophagogastric junction.

　　【Key words】 Submucosal tumor;Laparoscopy;Esophagogastric junction(EGJ);Gastrectomy

　　胃黏膜下肿瘤主要是间叶来源肿瘤，其中以间质瘤多见。由于其生物学风险与肿瘤直径显著相关，所以对直径较小的胃黏膜下肿瘤采取局部切除即可达到良好的治疗效果。腹腔镜技术所具有的创伤小、显露佳和操作简便的优势在胃黏膜下肿瘤的治疗中得到充分体现，成为其主要的治疗手段[1]。对于胃食管交界处黏膜下肿瘤，由于解剖部位特殊，技术要求较高，处理不当会造成贲门口狭窄等严重后果。现报道我科成功治疗的5例病例，同时检索文献对这一特殊解剖位置黏膜下肿瘤的腹腔镜手术经验加以总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2005年3月至2008年3月，我科行腹腔镜胃局部切除治疗食管贲门区黏膜下肿瘤患者5例。其中男4例，女1例;30～78岁，平均52岁。病史1周～5个月，多有上腹部不适、腹痛等症状，行内镜检查确诊为胃黏膜下肿瘤。其中单发肿瘤4例，多发肿瘤1例(3枚)。胃镜定位示5例肿瘤距贲门均<3cm，其中位于食管贲门区后壁3例，近胃底区1例，小弯侧1例;5例肿瘤直径分别为1.2cm、1.5cm、2cm、2.5cm和4cm，均小于5cm。超声内镜均证实肿瘤来源于黏膜下。

　　1.2 手术方法 所有手术均在气管插管全身麻醉下进行。患者取头高足低两腿分开体位。术者立于患者两腿之间，助手立于患者左右两侧。首先于脐下切开置入10mm Trocar作为观察孔。平脐左侧6cm置入10mm Trocar作为主操作孔，脐与剑突连线中点右侧3cm置入5mm Trocar作为辅操作孔，另右侧锁骨中线肋缘下和左侧腋前线肋缘下各置入5mm Trocar用于协助显露术野。气腹压力选择12mm Hg。

　　3例肿瘤位于胃食管交界区后壁，均先广泛切开胃前壁，充分暴露肿瘤，评估肿瘤边缘距贲门距离，先局部缝合牵引悬吊后于肿块部位切开胃黏膜，距肿瘤边缘0.1～1.0cm剜除或完整切除肿瘤，保留浆膜完整，2例切除后以可吸收线缝合黏膜缺损，1例以EndoGIA切割吻合，后用可吸收线或EndoGIA吻合胃前壁切口。

　　1例肿瘤位于贲门食管区小弯侧，直径2cm，先游离周围肝胃韧带，于肿瘤部位切开浆膜和肌层，挤出肿瘤后以EndoGIA完成切割吻合，吻合器方向与食管相垂直。

　　1例肿瘤位于胃底前壁，直径2.5cm，游离部分胃脾韧带，保证脾脏上极充分减张及胃底充分活动游离，从胃底后牵引肿瘤，以EndoGIA完成切割吻合，吻合器方向与食管相垂直。术中常规联合胃镜检查，一则再次于术中定位肿瘤，二则于肿瘤切除后检查黏膜完整性、有无活动性出血和贲门入口的通畅性。

　　2 结 果

　　3例后壁肿瘤需经胃腔切除，虽广泛切开胃前壁，而胃肠负压吸引器在气腹时已无作用，但术中未见大量消化液流出，污染腹腔。术中联合胃镜检查均证实黏膜切口缝合完全，无活动性出血，贲门入口通畅。手术时间70～160min，平均(108±19.5)min，术中出血20～100ml，平均(65±11.7)ml。无手术死亡和中转手术。1例患者术后12h内腹腔引流管引出大量鲜血，再次腹腔镜探查，未发现活动性出血，于胃前壁缝合部位施钛夹加固，术后恢复良好。5例患者均于术后第1天拔除胃管，术后第2天恢复饮食。术后平均住院6.0d(5～10d)。

　　术后病例4例证实为间质瘤，1例为平滑肌瘤样增生。CD117阳性4例，阴性1例;CD34均阳性;间质瘤术后病理判定肿瘤生物学风险行为结果：极低风险3例，低度风险1例;术后随访6个月～3年，未见肿瘤复发。

　　3 讨 论

　　胃黏膜下肿瘤包括以往的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等，其中间质瘤所占比例最高，为73%。由于极少发生淋巴结转移，且对放疗和化疗均不敏感，手术切除是目前最好的治疗方法。目前比较一致的看法是完整切除，保证切缘阴性，而不在于大范围清扫[2]。腹腔镜手术切除直径小于5cm的胃黏膜下肿瘤是安全的。但对于解剖部位特殊的胃食管交界区的黏膜下肿瘤，除考虑完整切除肿瘤外，还应注意防止切除后引起的贲门口狭窄[3]。我们根据贲门食管区黏膜下肿瘤不同的解剖部位，采用相应的手术方式，安全有效，未出现胃漏和贲门口狭窄等并发症，取得了较满意的治疗结果。

　　局部剜除肿瘤并不是胃黏膜下肿瘤的理想治疗方式。但对于邻近贲门口的黏膜下肿瘤，由于一般发现较早，肿瘤直径较小，可以考虑局部剜除，随后缝合黏膜缺损[4]。这种手术方式相对安全性较高，手术操作简单，不存在对贲门口解剖改变较大，引起流入道狭窄的问题。我们按此方法治疗2例患者，随访2～3年未见肿瘤复发。有作者建议[5]，胃食管交界处的肿瘤采用剜除的方法切除后，最好加做NISSEN抗返流手术，恢复胃食管交界的抗返流机制并加强手术区域食管黏膜，防止消化道漏等并发症。

　　对于胃食管交界处前壁和小弯侧肿瘤，游离度相对较大，可以采用切割吻合器实施腔外切除，为防止贲门入口的狭窄与变形，必须注意的技术关键是采用多次击发避免单次击发切除过多胃组织，以及第一发切割吻合时吻合器方向与食管走向垂直。做到这点，可有效防止贲门狭窄[6]。本组2例此类病例，在充分游离胃周组织，能将肿瘤牵起，置入切割吻合器后，按上述原则腔外切除肿瘤，未见吻合口狭窄。

　　巨大的贲门下胃小弯侧肿瘤，有作者报道可以采用整形裁剪的方法进行非连续切除，以线形切割吻合器切除肿瘤，保留袖状的大弯侧胃壁组织，食物在胃内的通路虽有“S” 形弯曲，但其连续性未受到破坏，且术中胃镜证实不存在胃腔的狭窄。切除的肿瘤直径达8cm，切缘距离肿瘤1cm即可保证阴性，避免了胃部分切除术[7]。而对于进展期，有明显侵犯表现的贲门食管交界区肿瘤，局部切除已不适合，应考虑较为广泛的切除，而腹腔镜技术亦可完成此类手术，如切除贲门胃底并经食管裂孔切除食管下段，完成胃和食管的吻合[8]。

　　对于无法用上述方法切除的食管贲门交界区胃后壁黏膜下肿瘤，通常采用经皮腹腔镜胃内切除术。这种腔内切除手术需要在腹腔镜或内镜的引导下，将2个尖端带气囊的鞘管经皮置入胃腔内。在内镜的指引下，于肿瘤周围黏膜下环周注射1：100 000稀释的肾上腺素，有助于分离肿瘤并同时止血。距离肿瘤边缘0.5～2cm切除肿瘤[4]。该手术的技术关键是穿腔鞘管的置入以及切割吻合后壁肿瘤时防止损伤胃壁后的组织。向胃内注气以建立足够的操作空间，防止漏气的方法有经腹腔鞘管置入肠钳夹闭空肠，或经口腔插入气囊充气后阻塞幽门[9]。经胃切除尤其适用于后壁肿瘤，而且可以切除较大肿瘤。其缺点是需要额外缝合胃前壁切口，以及存在胃内容物污染腹腔的危险。我们没有此类器械，对于后壁肿瘤，采用切开前壁，胃镜和腹腔镜协助下定位并切除肿瘤，操作上并不困难，而且术中消化液污染腹腔的风险并非巨大，但需要术者有较为扎实的腹腔镜缝合技术及应变能力。对于游离度较大，能牵出前壁切口者，可行器械切除。

　　需要强调的是，胃镜和腹腔镜双镜联合在切除贲门食管区黏膜下肿瘤极为重要，一则便于定位肿瘤，更为重要的是切除后检验吻合口是否出血及有无入口狭窄，提高了手术的安全性[10]。

　　【参考文献】

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　　[3] 柯重伟,郑成竹,邹晓平,等.胃底粘膜下肿瘤的腹腔镜手术治疗[J].世界华人消化杂志，2004，12(4):11631167.

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　　[7] Bogoevski D,Mann O,Schurr P,et al.Laparoscopic gastric tailoring for huge subcardial gastrointestinal stromaltumor[J].JSLS，2007，11(3):394397.

　　[8] Staiger WI,Ronellenfitsch U,Kaehler G,et al.The Merendino procedure following preoperative imatinib mesylate for locally advanced gastrointestinal stromal tumor of the esophagogastric junction[J].World J Surg Oncol，2008，6(1):37.

　　[9] Tagaya N,Mikami H,Kogure H,et al.Laparoscopic intragastric stapled resection of gastric submucosal tumors located near the esophagogastric junction[J].Surg Endosc，2002，16(1):177179.

　　[10] 颜松龄,肖春林,许胜水,等.腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床体会(附4例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1)：2627.