结直肠癌急性梗阻急诊一期手术32例体会
发表时间：2011-11-30 浏览次数：433次
作者：兰荫桃 作者单位：广西荔浦县人民医院，广西荔浦546600
【摘要】目的 观察急诊一期切除吻合治疗结直肠癌急性梗阻的效果。方法 对急诊一期切除吻合手术治疗结直肠癌急性梗阻32例总结分析。结果 左半结肠22例无吻合口瘘。右半结肠有1例因患糖尿病、高血压、并发肠穿孔腹膜炎患者出现短期肠瘘，无死亡病例。结论 手术前诊断困难，应尽早诊断，及时手术。一期手术是可行的。
【关键词】 结直肠肿瘤,肠梗阻,外科手术
结肠直肠癌引起急性肠梗阻，在农村基层医院急腹症中并不少见。本病往往要急诊手术。对于右半结肠行急诊一期切除吻合手术已经基本取得一致意见，但对左半结肠的手术术式选择争议较多。我科自1990年1月～2008年1月以来收治结直肠癌患者69例，其中32例为急性梗阻施行一期切除吻合手术，效果良好，仅1例出现短期肠瘘，全部治愈出院。无死亡病例。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例32例中，男19例，女13例，男女之比为1.46∶1。年龄42～83岁，平均61.5岁。60岁以上21例，占65.63%，50～60岁9例，占28.13%。其中25例为农民，占78.13%。伴有心、肺、脑、高血压及糖尿病者18例，占56.25%，发病至梗阻时间2～3天。发病到入院时间为3～7天，平均5天。入院至手术时间为5h～2天。伴发热者7例，休克者9例，电解质紊乱者13例，肠穿孔腹膜炎6例，有贫血者5例。肿瘤所在部位：回盲部4例，升结肠2例，肝曲3例，横结肠1例，降结肠5例，乙状结肠10例，直肠上段(距肛缘10cm以上)7例。全部病例病理诊断为腺癌。入院时都有肠梗阻临床表现。其中有3例X线检查提示消化道穿孔。11例做钡灌肠检查，2例做腹部CT检查提示肝曲肿瘤可能。其余为剖腹探查中诊断。所有病例均未做术前肠道准备。
1.2 手术方式 本组行右半结肠切除术10例，左半结肠切除术9例。另13例为左半结肠大部肠段切除术。全部病例都做小肠减压。在右半结肠切除术中，若远段结肠内有粪便者即将粪便从肛门挤出，肠腔清洗后行小肠结肠端端口吻合。左半结肠手术中，于阑尾根部(先切除阑尾)置入大的输液管，经此管快速注入冲洗液。结肠断端接波纹管或其它备用管引出体外，如此进行结肠灌洗，直到灌洗液澄清为止。再用甲硝唑溶液灌洗1次，再行结肠或结肠直肠端端吻合。关腹前用5-Fu浸泡术野，再用甲硝唑溶液洗腹腔。常规安置腹腔引流管和肛管并固定。术后禁食，胃肠减压和持续肛管排气6天以上。
2 结果
本组32例，左半结肠手术22例，无肠瘘发生，右半结肠10例，有1例因肠穿孔腹膜炎伴糖尿病和高血压的患者出现肠瘘，治疗12天肠瘘好转，术后24天治愈出院。共有7例出现切口感染，无死亡病列。
3 讨论
3.1 结肠癌急性梗阻的诊断 结肠癌肠梗阻一般为慢性过程。由于农村基层医院收治的大多数病人是农民，经济条件差，自我医疗保健知识少，往往有急性肠梗阻才就诊。待入院时来不及做全面检查就需急诊手术。因此术前诊断比较困难，陈勇锋等[1～3]看法和我们相似。我们认为，应详细询问病史和体格检查，只要病情允许，术前做钡灌肠或腹部CT检查，对诊断有一定帮助，可提高一期手术成功率，以减少手术并发症发生。
3.2 手术方式选择 结直肠癌梗阻手术方式较多，一期切除吻合术从经济角度、住院时间，病人术后生活质量以及减轻病人肉体上的痛苦是最佳术式。而二期手术或其它术式病人及家属难以接受，尤其是农民更难接受。但一期手术最大风险是吻合口瘘。目前急诊手术在右半结肠行一期手术意见基本一致，但在左半结肠做一期切除吻合存在不同看法[4～7]。本组32例全部做一期切除吻合，仅有1例出现短期肠瘘，而且是有较重的基础疾病并继发肠穿孔腹膜炎患者，并经积极治疗痊愈出院。无死亡病例。笔者的手术成功可能与下列因素有关：①手术中肠减压要彻底，其中小肠减压不能少，因为结肠梗阻也会使小肠存在不同程度的扩张积液积气;②结肠灌洗要彻底干净并用抗生素溶液灌洗;③术后持续肛管排气和胃肠减压6天以上。综上所述，我们认为只要做到“上要空，口要直，下要通”，吻合口瘘是可以避免的。急诊一期切除吻合也是可行的。
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