贝朗临时性下腔静脉滤器应用

　　作者：袁链,尹立伟,于建,张军,郭清旭　　作者单位：北京市，中国中医科学院广安门医院外科(袁链、尹立伟);北京军区总医院血管外科(于建、张军、郭清旭)

　　【摘要】目的探讨下肢深静脉血栓形成患者中应用临时性下腔静脉滤器(TIVCF)预防肺动脉栓塞的疗效。方法回顾性分析2006年11月至2009年10月20例应用TIVCF(法国贝朗公司生产)预防肺栓塞的下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，并随访观察其疗效。结果　全部患者TIVCF植入顺利，未发生症状肺栓塞，15例患者于植入后3周行下腔静脉造影后顺利拔除TIVCF，其中3例患者TIVCF上移明显。全部患者中5例于植入后3周行下腔静脉造影时发现TIVCF周围明显血栓形成，继续抗凝溶栓2周后拔除TIVCF。结论　TIVCF可有效预防下肢深静脉血栓形成引起的肺栓塞，TIVCF取出简便易行。TIVCF取出前必须行下腔静脉造影，其主要并发症为TIVCF上移，TIVCF周围血栓形成和下腔静脉缩窄。

　　【关键词】 腔静脉滤器,静脉血栓形成,肺栓塞

　　下肢深静脉血栓形成是血管外科常见病，其主要并发症为血栓脱落导致的致命性肺动脉栓塞，下腔静脉滤器预防肺栓塞的确切疗效已被证实[1]，并日益提倡应用临时性滤器预防肺栓塞[2]，北京军区总医院2006年11月至2009年10月在下肢深静脉血栓形成患者中应用了TIVCF，效果较好，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者20例，男12例，女8例;年龄26～52岁，平均年龄34岁;发病时间2～9 d，平均5 d;左下肢16例，右下肢4例，均表现为患肢明显肿胀，入院时均无肺栓塞的表现。均经下肢静脉彩超证实为下肢深静脉血栓形成，中央型8例，混合型12例。入院后均急诊行临时性下腔静脉滤器(temporary inferior vena cava filter，TIVCF)植入术，采用法国贝朗公司生产的TIVCF。TIVCF植入术后均行股静脉切开取栓术，术后给予常规抗凝治疗。

　　1.2　方法

　　1.2.1　贝朗TIVCF植入术：顺行穿刺右侧颈内静脉，经穿刺针置入滤器专用长导丝，经导丝置入带有扩张器的滤器专用长鞘，导丝配合长鞘经右心房进入下腔静脉分叉上方，避免进入右心室、肝静脉和肾静脉。拔除导丝和扩张器，经长鞘行下腔静脉造影，确定下腔静脉有无异常及滤器置放的位置。经长鞘置入TIVCF至下腔静脉分叉上方，准确定位后释放，撤出长鞘及留置导管内的金属管心针，剪去留置导管多余部分，将橄榄体安装固定于留置导管末端，包埋固定橄榄体于颈部穿刺点周围皮下组织(图1)。

　　1.2.2　贝朗TIVCF取出术：先行下腔静脉造影，了解滤器情况。顺行穿刺健侧股静脉，置入5F血管鞘，经血管鞘行下腔静脉造影，证实滤器周围无明显血栓形成后，取颈部原切口，分离找到橄榄体，在透视监测下拔除TIVCF，缝合颈部切口。拔除股静脉血管鞘并适当加压包扎。

　　2　结果

　　全部患者滤器植入顺利，未发生颈静脉穿刺相关并发症，术后未发生有症状肺栓塞，15例患者于植入后3周行下腔静脉造影后顺利拔除TIVCF，其中3例患者滤器上移明显，有1例上移至肾静脉开口水平(图2)。全部患者中5例于植入后3周行下腔静脉造影时发现TIVCF周围明显血栓形成(图3)，继续抗凝溶栓2周后复查下腔静脉造影，血栓较前均有所缩小，拔除TIVCF。全部患者中有6例术后3周行下腔静脉造影时发现滤器所在部位下腔静脉有明显缩窄，拔除TIVCF，未作特殊处理。全部患者随访2～15个月，平均6个月，未发生有症状肺栓塞，14例患者患肢水肿完全消退，已恢复正常生活，其余4例患者遗留患肢轻度水肿。图1　TIVCF植入后，远端位于第4腰椎上缘，接近下腔静脉分叉图2　同一患者，TIVCF植入后3周，下腔静脉造影见TIVCF明显上移，远端位于右肾静脉开口水平,图3　TIVCF植入后3周，下腔静脉造影见滤器右侧巨大充盈缺损，考虑为滤器

　　3　讨论

　　贝朗TIVCF只能经右侧颈内静脉穿刺置入，颈内静脉穿刺的难度和风险均高于股静脉穿刺。误穿颈动脉后无法加压包扎，而颈部血肿又有压迫气管导致窒息的危险。穿刺针较粗，穿刺过深或位置、方向不当有可能损伤右侧肺尖或臂丛神经，损伤右侧肺尖的后果是右侧气胸。因此，颈内静脉穿刺前应熟悉颈动、静脉的解剖位置，掌握好穿刺的部位、方向和深度。颈静脉距离胸腔很近，正常为负压，直接穿刺不能见到回血，并会造成空气栓塞，故应在带有肝素盐水的注射器负压吸引下穿刺。导丝置入过程中有可能误入右心室、肝静脉或肾静脉，此时应送入长鞘，导丝和长鞘相互配合、相互指引避开右心室、肝静脉及肾静脉将长鞘远端送至下腔静脉远端。对于下肢深静脉血栓形成的患者，应用TIVCF预防肺动脉周围血栓形成栓塞的安全性和有效性已被证实[3-5]。我们也证实，贝朗TIVCF能够确切预防下肢深静脉血栓形成引起的肺栓塞，本组患者植入贝朗TIVCF后无1例发生有症状肺栓塞。贝朗TIVCF另一主要优点为非常容易取出，因其带有留置导管。我们发现，滤器周围血栓形成是贝朗TIVCF的主要并发症，20例患者中有5例患者术后3周复查下腔静脉造影时发现滤器周围明显血栓形成，发生率高达25%。因此，取出贝朗TIVCF前必须行下腔静脉造影，在证实下腔静脉无明显血栓形成和其他异常后才能拔除贝朗TIVCF，而且应在透视下拔除滤器。术后3周发现滤器周围明显血栓形成后，因为不能确定血栓形成的时间，如果直接拔除TIVCF，有可能导致血栓脱落造成肺栓塞，我们的治疗措施是继续抗凝溶栓治疗3周后复查下腔静脉造影，如果血栓较前缩小或无明显变化，则拔除TIVCF，因为此时即使血栓仍未吸收，也已经机化纤维化，其脱落的机会已明显减小。

　　贝朗TIVCF的另一重要并发症为滤器上移，本组患者中有3例患者滤器上移明显，其中1例滤器下缘已上移至肾静脉开口水平。发现TIVCF明显上移后，应尽早拔除滤器。贝朗TIVCF上移的主要原因为心脏搏动导致最初留置的直形留置导管在经过右心房的部位逐渐变得弯曲，而留置导管近端是固定的，这必然导致滤器上移。我们发现，滤器上移在青年男性患者表现的尤为明显，考虑与其心脏搏动有力有关。因此，

　　TIVCF置放的位置不同于永久滤器，永久滤器的最佳位置为上缘距较低侧肾静脉下缘0.5 cm，而贝朗TIVCF应尽量置放在下腔静脉远端，预留出滤器上移的空间，而且贝朗TIVCF释放并撤出长鞘及金属管心针后，仍可通过牵引留置导管轻松向上调整滤器的位置，但不能向下调整滤器的位置，因其失去了金属管心针的支撑，并有损伤下腔静脉的风险。对于滤器周围血栓形成的患者，理论上可于TIVCF上方置放永久滤器后拔除TIVCF[6]。但发现，TIVCF上缘和肾静脉下缘之间往往没有足够空间容纳永久滤器，因此基于此种原因，贝朗TIVCF也应尽量靠近下腔静脉远端释放，以预留出必要时置放永久滤器的位置。

　　TIVCF所在部位下腔静脉缩窄是我们发现的又一并发症，其发生机制尚不清楚，考虑可能为TIVCF局部刺激引起的局部下腔静脉痉挛或内膜增生，目前尚无随访资料，不过我们认为，肝下下腔静脉缩窄没有特殊意义，无需特殊处理。

　　目前，日益提倡在下肢深静脉血栓形成的患者中应用TIVCF预防肺栓塞，尤其是对于并发于妇产科疾病的年轻患者，因为永久性滤器应用为时尚短，其远期并发症尚不可知[2,7,8]。目前市场上有多种类型的TIVCF，各有优缺点，我们尚无应用其他类型滤器的经验，但目前尚无一种完美的TIVCF。贝朗TIVCF能够确切预防肺栓塞，且非常容易取出，其主要并发症为滤器周围血栓形成、滤器上移和所在部位下腔静脉缩窄。我们认为，理想的TIVCF应该能够有效预防肺栓塞，植入和取出操作简单，能够较长期留置体内，不易发生滤器移位、滤器周围血栓形成等并发症，价格便宜。我们期待着更加完美、制作工艺更加先进的TIVCF的问世，为血管外科医师提供更加先进的武器，造福广大患者。

　　【参考文献】

　　1　戴定可，翟仁友，于平.下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床应用.临床放射学杂志，1999,18：48.

　　2　陈宦君，李丽云，万立人，等.临时性腔静脉滤器在静脉血栓溶栓治疗中的应用.介入放射学杂志，2001,10：325-327.

　　3　叶炜，刘昌伟，刘暴.非永久型下腔静脉滤器预防肺栓塞的安全性和有效性.中国医学科学院学报，2007,29：55-58.

　　4　De Villiers U，Mackenzie S，Gibbs H，et al.Initial Australian experience with the recovery inferior vena cava filter in patients with increased risk of thromboembolic disease.J Med Imaging Radiat Oncol,2008,52：124-129.

　　5　Oliva VL，Perreault P，Giroux MF，et al.Recovery G2 inferior vena cava filter：technical success and safety of retrieval.J Vasc Interv Radiol,2008,19：884-889.

　　6　Nomura T，Komatsu S，Arihara M，et al.Double-filter technique for deployment of a permanent inferior vena cava filter while avoiding the risk of pulmonary embolism from a thrombus trapped by a temporary filter.Heart Vessels,2007,22：199-201.

　　7　张华伟，董典宁，王波，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓29例分析.实用妇产科杂志，2007,23：483-485.

　　8　杨冬山，张秋学，刘汝海，等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血程度取栓术中的安全性评价.河北医药，2009,31：3368-3370.