腹部手术后假性肠梗阻的诊断和治疗（附5例分析）

　　作者：马涛　　作者单位：江苏省无锡市第二人民医院 普外科，214002

　　【摘要】 目的 通过研究腹部手术后假性肠梗阻的病例，认识它的发病特点，诊治原则。方法 选择我院2000年3月～2007年3月腹部手术后出现肠梗阻，符合假性肠梗阻诊断标准的病例共5例。对这5例患者的诊治经过进行分析。结果 其中4例经保守治疗后缓解，1例经手术治疗后缓解。其中2例患者合并糖尿病;1例患者合并系统性红斑狼疮。结论 腹部手术后假性肠梗阻可以通过保守治疗缓解，对于保守治疗无效的患者应及时手术治疗以免延误病情。

　　【关键词】 假性肠梗阻,腹部手术,继发性; 诊断

　　【Abstract】 Objective To probe the cases of intestinal pseudoobstruction after abdominal surgery to identify its characteristics and set principles for diagnosis and treatment. Methods Five cases were selected who suffered from intestinal obstruction after abdominal surgery in our hospital from March 2000 to March 2007 and met the diagnostic standards of intestinal pseudoobstruction. Analysis was conducted on the process of its diagnosis and treatment.Results Four cases were alleviated with conservation treatment and the other one improved with surgery treatment. Two of them developed diabetes mellitus and another one had SLE. Conclusion Intestinal pseudoobstruction after abdominal surgery can be alleviated with conservation treatment. If no effect can be ensured, immediate surgical operation should be strongly recommended to prevent the illness from becoming worse.

　　【Key words】 Intestinal pseudoobstruction; Abdominal surgery; Secondary; Diagnosis

　　假性肠梗阻(IPO)的定义最初来源于一些具有机械性肠阻的症状和体征的患者，但手术探查却未发现有梗阻的机械性原因。1958年Dutlcy等首先报道，发病率低。IPO按病因可分为原发性与继发性两类，前者是指不伴全身性疾病，只有单纯肠梗阻的表现，由肠平滑肌或神经病变所致的原发性慢性特发性假性肠梗阻(PCIIP)。后者可继发于多种疾病或手术后。本文对5例IPO患者的诊治经过进行了分析，旨在提高对本病的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 我院2000年3月～2007年3月腹部手术后出现肠梗阻的病例中，符合继发性假性肠梗阻诊断标准[1]的病例共5例，其中男4例，女1例，年龄35～54岁，平均43岁。结肠手术后3例，直肠手术后1例，小肠手术后1例。合并有糖尿病的病人2例，系统性红斑狼疮1例，其余无慢性病史。初次发病的时间6个月到2年。主要临床表现：有反复的腹痛，腹胀，恶心，呕吐，肛门停止排气、排便，伴或不伴有发热;体征主要有，腹部饱满或隆起，腹胀较均匀，但有的病例可见肠型，一般见不到蠕动波，腹部有压痛(开始较局限，随着病情的发展范围会扩大)，移动性浊音阴性或阳性，肠鸣音一般是减弱的。全部病例均行腹部X线检查和腹部CT检查，除直肠癌术后1年的患者因病情进展快早期行剖腹探查外，其他病例均行经胃管小肠低张造影。

　　1.2 方法 患者入院后先行保守治疗，禁食、胃肠减压，应用抗生素、生长抑素，维持水电解质平衡和营养支持，密切注意生命体征变化和腹部情况。如经保守治疗病情进行性加重，出现全身炎症反应，腹部压痛范围扩大，并出现腹膜炎，行剖腹探查术。

　　2 结果

　　经保守治疗，4例患者症状全部缓解，1例患者保守治疗后症状加重。一般在保守治疗后2～3 d开始缓解，1～2周症状完全缓解;有1例患者行手术治疗，该例患者为直肠癌术后1年，合并有糖尿病，经保守治疗48 h后病情进行性加重，体温逐渐升高达39 ℃，压痛范围扩大，并出现肌卫，反跳痛，急诊行剖腹探查术。术后中腹腔有中等量脓液，主要在左侧腹，结肠脾区，降结肠炎症水肿，肠管扩张，据造瘘口15 cm处有一1 cm×2 cm穿孔，有大便溢出，病变肠襻至造瘘口未发现狭窄，探查腹腔肠管亦未发现狭窄，隧行左半横结肠、降结肠、原造瘘肠管切除，横结肠造瘘术。术后病情逐渐好转，于第3天开放造瘘口，由气体排出，第4天有大便排出，患者于术后第8天痊愈出院。术后病理诊断为结肠肌层神经病变，显微镜下见肠肌间神经节细胞减少、神经细胞异型增生，全层间质水肿，有较多淋巴细胞和浆细胞浸润。

　　3 讨论

　　假性肠梗阻从起源角度可分为肌源性，神经源性;从发生的部位角度可分为小肠和结肠。肌源性假性肠梗阻患者通常有渐进性平滑肌退化和纤维化，病变除主要累及消化道外，还可累及膀胱和尿道等;神经源性假性肠梗阻表现为肠肌间神经丛的神经元呈幼稚型或退化，神经节细胞变性和减少，神经细胞的树突和轴突异常。小肠假性肠梗阻由小肠动力低下或紊乱引起，表现为小肠淤积、肠腔扩张、吸收不良和肠腔内细菌过度繁殖。结肠假性肠梗阻(Ogilvie综合征)由结肠动力异常引起，表现为明显的结肠扩张，易引起结肠穿孔。

　　继发性假性肠梗阻的诊断是一种排除性诊断，腹部手术后早期的病人应排除炎性肠梗阻，腹部手术以后的病人要注意排除黏连性、肿瘤复发等引起的机械性肠梗阻，诊断要点[2]：(1)有肠梗阻的表现;(2)有严重的肠道动力障碍;(3)无机械性梗阻的证据。诊断的基本程序为根据患者病史，以及反复发作的腹胀、腹泻、便秘，尤其是腹胀突出，同时很少出现机械性肠梗阻的体征(如肠型、肠蠕动波、听诊常有高调肠鸣音和气过水声)，结合腹平片上存在的液气平面，要考虑IPO的可能。根据对梗阻部位、范围、程度的判断，酌情选用胃镜、肠镜或钡灌肠检查排除器质性疾病，肠梗阻缓解后行全消化道造影或小肠造影进一步排除小肠的机械性梗阻，如发现蠕动减弱、消失、钡剂通过延缓等支持IPO的诊断。可进一步安排胃肠道压力测定有助于确定IPO和对肠道病变范围、动力损害类型的诊断。有手术指征的患者可行受累肠段全层活检得到病理学证据。

　　鉴别诊断：(1)炎性肠梗阻。系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症，因为长时间的肠管暴露、广泛的黏连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管黏连，而导致肠麻痹、黏连和不通畅，造成梗阻。鉴别特点[3]：①有近期(1～3周)腹部手术史，尤其是有短期反复手术、术中广泛分离黏连的历史。②有呕吐、腹胀，停止排气、排便等肠梗阻表现，但无明显腹痛等机械性肠梗阻症状。③体检时发现腹部质地坚韧，肠鸣音减弱或消失。④腹部CT表现为病变区域肠壁水肿、增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管;X线检查未见明显气液平。(2)机械性梗阻。后者症状严重，腹胀腹痛突出。停止排便排气常提示机械性梗阻，影像学和内镜检查等常能发现机械性梗阻的原因(如黏连、狭窄、肿物、套叠等)。(3)其他。一些功能性消化道疾病如肠易激综合征(IBS)或功能性消化不良(FD)也常有IPO症状而被误诊，IPO复发病例症状加重时酷似机械性梗阻，很难与粘连性肠梗阻鉴别，在诊断时应慎重考虑，避免患者施行不必要的手术。

　　本病因手术治疗效果不确切，故原则上不施行手术，以内科保守治疗为主的综合治疗，但对于保守治疗无效或发生了严重的并发症，如肠穿孔或肠破裂，不得不考虑做某些手术以获得更好的疗效[2～4]。本组患者经保守治疗，有4例(4/5)患者病情缓解。IPO治疗的原则是改善和恢复肠动力、缓解临床症状、减少并发症、纠正营养不良、保持水电解质平衡。治疗措施包括：(1)一般治疗。急性发作期，应禁食水，行胃肠减压、肛管排气或低压灌肠、也可用栓剂或轻泻剂。注意纠正水电解质失衡和消除诱发因素。在非急性期或病情较轻时，可采用饮食疗法，少食多餐，适宜的饮食包括低糖、低乳糖、低纤维、低脂，以要素膳或多肽为主的食物，补充多种维生素、叶酸、钙、铁等，尽量避免饮用碳酸饮料。(2)营养支持治疗。可选择全胃肠外营养，待病情缓解后可行肠内营养加肠外营养，补充病人所需营养物质和能量。也有人主张在TPN前尝试胃造口或空肠造口营养。(3)药物治疗。目前尚缺乏特效药物，临床上较常应用的药物有，红霉素，新斯的明，替加色罗，奥曲肽等。(4)抗生素使用的适应证为继发于细菌过度生长的腹泻可适当应用广谱抗生素治疗，也可加用活菌制剂调节肠内菌群异常。可用小肠吸出物做细菌培养诊断细菌过度生长。

　　对于节段性病变的CIP患者，应该进行手术治疗、切除病变肠管，但是如果弥漫性病变的患者，保守治疗无效，也应该进行外科手术治疗以缓解病情、改善生活质量[5]。手术大体分为3种情况：(1)急性发作。CIP与机械性梗阻无法鉴别时的急诊剖腹探察，应争取对病变肠管切取全层的肠壁活检，以明确梗阻原因;(2)确诊为CIP，但急性发作，肠管有穿孔危险，及时行减压手术;(3)药物治疗无效时的对症确定性手术。手术可以采用肠造口的方法以减少肠道积气、腹胀。本组中有1例，直肠癌术后1年合并糖尿病的病人，因保守治疗无效行手术治疗，术中发现从造瘘口近端至结肠脾区段结肠扩张，肠壁水肿增厚，遂将病变处肠段切除，行横结肠造瘘术。需要注意的是，外科手术的决定还是要慎重，因为一旦进行手术，就难以区别黏连与CIP本身所引起的症状，况且，CIP患者往往反复发作有时需要接受多次手术治疗。

　　本组发现，腹部手术病人如果合并糖尿病，结缔组织疾病，假性肠梗阻的发病几率加大，本组5例中有3例合并这些慢性疾病。其中可能存在一定的联系，有待于进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] 苏少慧，杨 晶，甄承恩.假性肠梗阻临床诊治要点[J].临床荟萃，2006，21(22)：16671669.

　　[2] Hacck H.Intestinal pseudoobstrution[J].Ther Umsch,2007,64(4):217220.

　　[3] Sajja SB,Schein M.Early postoperative small bowel obstruction[J].Br J Surg.2004，91(6)：683691.

　　[4] Fausto Catena,Antonello Caira,Luca Ansaloni,et al.Ogilve's syndroma treatment[J].Acta Bio Medica,2003,74(Suppl.2):2629.

　　[5] Saunders MD.Acute colonic pseudoobstruction[J].Gastrointest Endose Clin N Am,2007,17(2):341360.