腹腔镜下切除盲肠后位阑尾29例

　　作者：刘杨桦,李有柱,李美荣,徐飞鹏,黄哲,刘　　作者单位：广东医学院附属医院胃肠外科,广东湛江 524001;广东省中山市陈星海医院普外科, 广东中山 528415

　　【摘要】 目的 总结腹腔镜下施行盲肠后位阑尾切除术的经验。方法 回顾性分析29例腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术患者的临床资料。结果 29例全部顺利完成阑尾切除术，无中转开腹，无肠漏、大出血等并发症。结论 腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术安全可行。

　　【关键词】 腹腔镜,阑尾切除术

　　腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)已在全世界范围内得到广泛开展，但由于腹腔镜手术的特殊性，盲肠后位阑尾手术一直是LA的困难所在，也是临床上致使LA中转开腹的原因之一[1]。2006年10月至2008年12月我们为29例盲肠后位阑尾炎患者施行LA，无中转开腹，取得良好效果，为总结经验，现对此29例的临床资料作一回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组盲肠后位急性阑尾炎患者29例，男19例，女10例;年龄17～63岁;发病时间5～40h;转移性右下腹痛21例，右下腹部痛8例。本组体格检查均有右下腹部压痛，11例右下腹部反跳痛(+)，18例反跳痛(-);7例尿红细胞()，5例尿红细胞(+)，17例尿红细胞(-);白细胞(10～12)×109/L 10例，(12～15)×109/L 12例，>15×109/L 7例;术前B超提示阑尾增粗23例，无明显异常6例;有腹部开腹手术病史5例。

　　1.2 方法

　　患者术前常规备皮，排尿;采用气管插管全麻，取平卧位、头低脚高位，左侧倾斜20～30°。作脐上缘小切口，穿刺气腹针，注入CO2建立人工气腹，CO2气腹压力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),穿10mm trocar，置入30°腹腔镜;右锁骨中线脐水平处置直径5mm或者10mm trocar作主操作孔,左侧髂前上棘与脐孔连线中点处置5mm trocar作辅助孔。顺序探查全腹腔后，从辅助孔用Babcoke钳抓起阑尾根部，如果显露不满意，可采用腹壁悬吊固定法[2],或者先切开盲肠对应的侧腹膜，观察到阑尾的全貌后进行逆行切除。阑尾根部用7号丝线缝扎或者用生物夹夹闭，并同法在距此结远端阑尾1　cm处再扎第2道，用超声刀于两道结扎线间离断阑尾。残端黏膜以电凝烧灼,残端不作包埋。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者,以3-0可吸收线间断缝合或8字缝合,必要时以肠脂垂或大网膜覆盖加固缝合[3]。主操作孔伸入5mm超声刀,将阑尾系膜从根部贴近阑尾边缘一直离断到末端。阑尾直径小于1.0 cm者,将阑尾直接从脐孔trocar中提出;直径大于1.0 cm者装入标本袋后从脐孔提出。以少量盐水或甲哨唑液作右髂窝局部冲洗及盆腔冲洗,并变换体位吸净，阑尾穿孔者放置引流。各小切口用碘伏消毒后缝合。

　　1.3 结果

　　本组29例均在腹腔镜下完成，手术比较困难的有10例(局部形成明显粘连5例，完全腹膜外阑尾3例，因坏疽性阑尾只能行阑尾黏膜剥离切除1例，系膜动脉出血1例)，无中转开腹。手术时间45～75 min，平均55 min，出血2～20 mL。术中无一例发生大出血、肠漏、盲肠穿孔、输尿管损伤等并发症。术后住院时间4～8 d，平均5.3 d。术后当天或者是术后1d恢复胃肠功能;均无需用止痛药。行腹腔引流的均于术后2～3 d拔除。术后B超检查提示右下腹部少量积液4例，均于抗炎以及局部理疗后消失;出现脐部伤口(取标本伤口)感染1例，无脓肿形成，经换药后痊愈。29例中4例因住址及电话变更失访，25例得到随访3～16个月，均无出血、肠瘘、粘连性肠梗阻、残余腹腔脓肿、阑尾残株炎或者慢性腹痛等并发症发生。

　　2 讨论

　　阑尾位于盲肠后壁与腹后壁腹膜之间，其尖端伸向上方，或者达升结肠后方，临床上称为盲肠后位阑尾(也称结肠后位阑尾)。有一种盲肠后位腹膜外阑尾，位于盲肠或升结肠后方，整个阑尾在腹膜外结缔组织内[4]。本组病例中有3例为盲肠后位腹膜外阑尾，经仔细处理和显露后均在腹腔镜下完成切除手术。

　　2.1 腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术的优点

　　阑尾炎是外科常见的急腹症，阑尾切除术也不复杂，但是却不能视阑尾切除术为简单的手术，特别是盲肠后位阑尾炎。手术时在右下腹部找不到阑尾，给开腹手术带来困难，多数情况下需要扩大手术的切口，在一定程度上增加了患者的痛苦。而腹腔镜手术恰恰弥补了这一个缺点。腹腔镜在腹腔内视野开阔，能进行全腹腔探查，对寻找阑尾特别是异位阑尾以及发现腹腔内其他病变有优势。因此腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术有如下优点：(1)切口小，减少了切口感染的机会，并且美容效果好，对盲肠后位阑尾，无需延长手术切口;(2)术中寻找阑尾方便，准确;(3)术中冲洗干净,能在直视下彻底冲洗腹腔、盆腔、肝下、膈下、肠间积液,减少肠间隙脓肿的发生，本组29例无术后并发腹腔内感染;(4)术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。

　　2.2 腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术的困难及对策

　　显露盲肠后位阑尾是本手术的难点，盲肠后位阑尾大多数无法观察到阑尾的全貌，如果根部显露尚好，可以以此为突破口，先结扎并切断阑尾根部，用分离钳提起阑尾的远断端，用超声刀贴近阑尾渐进性切断系膜即可。如果阑尾全长均位于盲肠后位或者为腹膜外，则可以先切开盲肠对应的侧腹膜，并将盲肠向脊柱侧牵拉，结合阑尾悬吊固定法[2]，适当增大患者左斜位的角度;再按上述的方法用超声刀切断阑尾的系膜，我们的经验是，阑尾的悬吊固定位点应靠近腹正中线一些，这样当逐渐游离阑尾后，可以逐步收紧悬吊的线段，使得阑尾与系膜始终保持一定的张力，有利于手术。局部粘连明显者，可以用超声刀离断粘连带，并用吸引器推拔形成的炎性粘连。

　　阑尾系膜的处理是本手术的关键，盲肠后位阑尾的系膜大多数比较短，并且与盲肠联系紧密，无法象回肠前位阑尾那样完整显露系膜。本文手术处理系膜的方法是：先按上述离断阑尾根部，并用7号线悬吊固定阑尾的远断端后，先电凝贴近阑尾壁的系膜，并向近心端电凝固达1.5cm，然后用超声刀贴近阑尾切断系膜;而阑尾血管是由回结肠动脉分出的4级终末枝,电凝足以安全处理[5]。此法止血良好，并且有利于缩小标本的体积，方便取出。遇到系膜出血，切勿慌乱钳夹或者电凝，以免引起不必要的损伤。本组手术有1例在切断系膜时发生出血，因为系膜肥厚并且炎性变化重而无法电凝止血，经过用4号丝线8字缝合后止血良好。

　　选择好穿刺点会对手术有较大的帮助。我们的做法是：常规脐孔处置入腹腔镜头后，先在镜下进行探查，发现为盲肠后位阑尾后，选择左下腹部以及右侧锁骨中线脐水平处分别穿刺trocar，作为操作孔，应使两操作钳在手术时成直角状态，以求获得最大的操作空间。术前应嘱患者排尿，并在镜头引导下进行穿刺，以防误损膀胱，穿刺时右手掌顶住trocar末端,左手拇指及食指固定于trocar 中部，可以有效地防止损伤腹内的脏器。预计手术比较困难时，右侧操作孔应选择直径1.0cm的trocar,方便必要时缝合用。手术操作时可以使患者体位于头低脚高位，并向左侧倾斜20～30°，心要时可以加用阑尾悬吊牵拉法协助显露。

　　2.3 腹腔镜盲肠后位阑尾切除术的可行性

　　腹腔镜下复杂阑尾切除手术的中转开腹率可达21.2%[6]。盲肠后位阑尾这一较少见的解剖类型是导致中转开腹的重要因素。我们认为与阑尾周围粘连、穿孔、根部坏疽、腹膜炎以及术者的经验有关。腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术相对较复杂，术中需要较高的手术操作技巧，特别是遇到阑尾系膜短厚时，需要术者有丰富的腹腔镜手术经验。但是如果改开腹手术，往往需要作比其他阑尾手术更长的手术切口，增加患者的创伤及痛苦。我们认为随着腹腔镜技术的不断改进及经验的积累，只要显露得当，充分发挥手术者的主观能动性，腹腔镜下盲肠后位阑尾切除术是安全可行的。

　　【参考文献】

　　[1] 谭社荣.腹腔镜阑尾切除术的体会[J].首都医药，2008，15(6):29.

　　[2]李承青，吴培义，彭德民.悬吊固定法在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].腹镜镜外科杂志，2005，10(6)：361362.

　　[3]陈潮洪，严春中，杨照，等.腹腔镜阑尾切除术中的困难与处理[J].浙江临床医学，2008，10(2)：247248.

　　[4]裘法祖，王健本，张祜曾，等.腹部外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:311311.

　　[5]Olmi S, Magnone S, Bertolini A, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in actue appen dicitis :a randomized prospective study [J ].Surg Endosc ,2005，19(9):11931195.

　　[6]彭志万，舒柏荣，张克难，等.电视腹腔镜阑尾切除术1148 例分析[J].中国内镜杂志，2001，7 (1) ：4849.