完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术与开腹手术的临床对照研究

　　作者：孙跃明　　作者单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029

　　【摘要】 目的：比较完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术与开腹手术的近期临床效果，并探讨完全腹腔镜的手术方法、可行性及安全性。方法：回顾分析2005年1月至 2008年12月我院行完全腹腔镜与同期开腹脾切除加门奇静脉断流术各36例患者的临床资料。结果：所有手术均获成功，腹腔镜组平均手术时间稍长于开腹组[(195±58)min vs.(154±39)min]，而术中出血量[(392±165)ml vs.(693±204)ml]、术后下床活动时间[(41.3±23.9)h vs.(103.7±33.4)h]、排气时间[(2.1±0.9)d vs.(3.9±2.3)d]、住院时间[(13.6±2.3)d vs.(16.5±3.7)d]则明显少于开腹组。术后并发症如胰漏、肺部感染、切口感染及下肢深静脉血栓的发生率明显低于开腹组。两组住院费用差异无统计学意义。随访3～36个月，两组消化道再出血率差异无统计学意义。结论：完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症安全可行，疗效确切，近期疗效明显优于开腹手术，值得临床推广。

　　【关键词】 腹腔镜术,门奇静脉断流术,门静脉压;剖腹术;病例对照研究

　　【Abstract】 Objective:To compare the shortterm clinical effect of totally laparoscopic splenectomy plus portalazygous disconnection with laparotomy on patients suffering from portal hypertension and to explore the procedure,feasibility and safety of totally laparoscopic surgery.Methods:The clinical data of 36 cases of totally laparoscopic splenectomy plus portalazygous disconnection and 36 cases of laparotomy from Jan.2005 to Dec.2008 was retrospectively analyzed.Results:All operations were successful.The mean operation time was longer in the laparoscopic group than that in the open group [(195±58)min vs.(154±39)min,P<0.05].The laparoscopic group decreased significantly in blood loss [(392±165)ml vs.(693±204)ml,P<0.01],postoperative offbed activity time [(41.3±23.9)h vs.(103.7±33.4)h,P<0.01],anal exsufflation time[(2.1±0.9)d vs.(3.9±2.3)d,P<0.05],hospitalization [(13.6±2.3)d vs.(16.5±3.7)d,P<0.05] and postoperative complication such as pancreatic leakage,pulmonary infection,infection of incisional wound and deep venous thrombosis of lower limb(P<0.05).There was no significant difference between the two groups in expenses of hospitalization and in upper gastrointestinal rebleeding in 3 to 36 months' followup (P>0.05).Conclusions:The procedure of totally laparoscopic splenectomy plus portalazygous disconnection is safe and feasible，with promising therapeutic effect and better shortterm clinical effect than laparotomy,it is worth generalizing.

　　【Key words】 Laparoscopy;Portalazygous disconnection;Portal pressure;Laparotomy;Casecontrol studies

　　门静脉高压症是我国的常见病、多发病，病死率较高。食管静脉曲张破裂出血是门脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因之一，而脾脏切除加门奇静脉断流术已成为外科干预的首选术式。随着腹腔镜技术的成熟及器械如超声刀及LigaSure的发明，此技术已渗透到各个领域。1991年Delaitre等[1]成功完成了世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)，1995年Kusminsky等[2]经手助腹腔镜行断流术治疗门脉高压取得成功，自此腹腔镜下治疗门脉高压疾病在各大医院迅速开展。为比较临床效果，我院分析了2005年1月至 2008年12月同期行腹腔镜及开腹脾切除加门奇静脉断流术各36例患者的临床资料，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 肝硬化门脉高压患者72例中男44例，女28例，32～76岁，平均54.3岁。分为腹腔镜组和开腹组，各36例，术前诊断明确，为肝硬化门脉高压症、脾亢并食道胃底静脉曲张，伴有上消化道出血病史，术前临床指标见表1。 表1 腹腔镜组及开腹组一般资料比较

　　1.2 手术方法 术前常规行保肝、补充维生素K1治疗，纠正低蛋白至3.0g/L以上，消除腹水。

　　1.2.1 腹腔镜手术体位与Trocar位置 采用气管插管全身麻醉，患者取低腿截石位，术者立于患者两腿间，助手立于左侧，扶镜手立于右侧。Trocar分别置于脐部、左、右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线与脐水平线交点上约5cm(左侧中腹部)处。气腹压力10～12mm Hg，脐部穿刺Trocar，置入10mm 30°腹腔镜，左锁骨中线肋缘下穿刺12mm Trocar为切脾主操作孔，可根据手术需要变换主操作孔。

　　1.2.2 腹腔镜脾切除术 患者右倾30°，根据脾脏大小调整体位，手术过程与开放手术基本一致，多自脾下极或胃大弯开始，用超声刀或LigaSure依次处理脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，最后处理脾蒂。胃短血管一般可用超声刀和LigaSure直接离断，特殊情况如胃短动脉过粗(超过5mm)可用 HemOlock夹闭后离断。处理脾蒂时，一般仔细分离脾动、静脉后用HemOlock夹闭、离断，如脾动脉是主干型，分离则较为方便;若为分散型，即血管分叉距脾门较远时，可远离脾蒂处理脾动脉，术中可根据脾脏颜色变化判断脾脏是否还有血供。静脉壁薄，分离时切不可用暴力，若发现分离困难时应考虑是否有小分支的存在，如小分支损伤出血可用纱布压迫，一般可止血，不可在血泊中盲目强行止血，这样往往引起更大的出血而致手术失败。如脾动、静脉分离困难或无把握分离可用直线切割吻合器(EndoGIA)直接切割离断脾蒂;遇较大出血时也可用EndoGIA离断脾蒂，此时应选择白色钉仓，以EndoGIA断脾蒂时一般应尽量靠近脾脏方向以免损伤胰尾。术中如遇脾包膜撕裂出血应立即用纱布压迫止血，切勿电凝或超声刀止血，这样会引起大出血而致手术失败。手术结束后将切除的脾脏置入标本袋暂时放于盆腔，待手术结束时在上腹部做 4～5cm小切口，碎脾后取出。

　　1.2.3 腹腔镜门奇静脉断流术 在大弯侧游离贲门及食道。患者改仰卧位，在胃网膜右血管弓外向右分离胃结肠韧带后，助手提起胃大弯，从下方解剖出胃左动、静脉，用 HemOlock夹闭后离断，紧贴胃壁向小弯侧近端逐步离断，遇较大静脉即以HemOlock夹闭，食道前后分别离断两侧迷走神经，并继续游离食管下段6～8cm，离断注入食道的所有血管，特别注意高位食管支的离断，以免术后再次出血。以超声刀和LigaSure行断流手术时要注意与胃壁和食道壁的安全距离应为3～4mm，以免传导损伤导致术后胃及食道漏，术中疑有损伤时应予以缝合处理。

　　开腹手术采用传统的上腹部左侧肋缘下切口，在脾切除术后行贲门周围血管离断术，手术过程与腹腔镜手术基本一致，主要是传统的钳夹离断、以丝线结扎或缝扎处理，术后冲洗，放置引流管后关腹。

　　1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后下床时间、排气时间、术后并发症、肝功能、术后住院时间及住院总费用。

　　1.4 统计学处理 均数用(±s)表示，术前、术后资料以SPSS 12.0统计软件进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　72例手术均获成功，虽然腹腔镜组的平均手术时间稍长于开腹手术，但术中出血量、术后下床时间、排气时间、住院时间则明显减少。术后肝功能、并发症及住院总费用差异无统计学意义。随访3～36个月，两组均有部分病例发生消化道再出血，开放组1例因术后再出血死亡。各项观察指标及统计结果见表2、表3。 表2 腹腔镜组及开腹组围手术期资料比较表3 腹腔镜组及开腹组术后并发症的比较

　　3 讨 论

　　肝硬化致门脉高压症的外科治疗主要是分流手术及断流手术，而断流手术是我国治疗的特色之一[3]。上个世纪80年代后，我国断流术与分流术之比约为3∶1[4]。随着腹腔镜技术的深入开展及超声刀、LigaSure、EndoGIA等设备的临床应用，此手术已广泛应用于脾脏外科。但肝硬化门脉高压时脾脏充血、肿大且质脆，周围血管迂曲扩张，腹腔镜下门奇断流难度较大，易致灾难性大出血，故临床报道较少。虽然手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)有利于牵引、游离和止血等，在一定程度上使手术难度降低，但HALS时术者的手占据了手术视野，反而影响了镜下的充分显露，增加了手术难度。另外，蓝蝶的费用及切口较大带来的争议也不容忽视。

　　完全腹腔镜门奇静脉断流术难度高、风险大，通过动物实验[5]及临床实践[6]证明此手术是安全可行的，有严格的适应证：(1)肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进，脾脏中度以下肿大伴不同程度的食管胃底静脉曲张及出血史;(2)无难以纠正的凝血功能障碍;(3)无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病;(4)排除Child C级;(5)无明显的脾脏周围炎症。脾脏巨大及上腹部手术史则为相对禁忌证。

　　术中出血是完全腹腔镜门奇静脉断流术中多见且严重的并发症，也是中转开腹的主要原因，由于门静脉高压，门静脉系统的静脉扩张、迂曲，且脾脏肿大、充血、质脆，术中易出血，如何避免术中出血是手术成功的关键。在分离胃短血管时我们通常使用LigaSure，新型超声刀可离断5mm动脉而不出血，也可用于胃短血管的处理。术中一般不以任何操作器械抓持脾脏，多以钝头钳或各种钝头“拉钩”拨开脾脏，脾蒂血管解剖时更应小心轻柔。

　　与开腹手术一样，腹腔镜门奇静脉断流术必须彻底离断贲门周围血管，特别是高位食管支和左膈下静脉，有时因显露困难处理不全，成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时，应沿贲门右侧食管下段右后方上行，最好分离至贲门上6～8cm甚至更高位置，这样可有效避免高位食管支的遗漏。左膈下静脉可单支或分支进入食管下段左侧肌层，应确切处理。

　　腹腔镜手术与开腹手术相比，术中出血量明显减少，术后排气时间、下床时间及住院时间明显缩短。由于能早期下床活动，腹腔镜组的术后并发症如胰漏、肺部感染、切口感染及下肢深静脉血栓的发生率比开腹组明显降低。两组住院费用差异无统计学意义。腹腔镜组手术时间稍长，相信随着例数的增加及技术的进一步成熟，手术时间必会缩短。

　　本研究显示，完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术是安全可行的，疗效确切，其近期临床效果明显优于开腹手术，具有广阔的应用前景，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] Delaitre B,Maignien B,Icard P.Laparoscopic splenectomy[J].Br J Surg,1992,79(12):1334.

　　[2] Kusminsky RE,Boland JP,Tiley EH,et al.Handassisted laparoscopic splenectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5(6):463467.

　　[3] 白剑峰,孙跃明,陆文熊,等.完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):274276.

　　[4] 黄莚庭.我国门静脉高压症外科治疗的特色[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(1):12.

　　[5] Tsimoyiannis EC,Siakas P,Tassis A,et al.Laparoscopic modified Sugiura procedure:experimental study on the pig[J].Int Surg,1997,82(3):312315.

　　[6] Brodsky JA,Brody FJ,Walsh RM,et al.Laparoscopic splenectomy[J].Surg Endosc,2002,16(5):851854.