腔镜甲状旁腺手术相关问题的探讨
发表时间：2012-01-09 浏览次数：773次
作者：徐少明,李志宇,王平 作者单位：浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州，310009
【关键词】 腔镜,甲状旁腺手术
手术是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)最有效的方法。自1925年Mandl开展第一例甲状旁腺切除术以来，双侧颈部探查病变甲状旁腺切除术在很长一段时间内是治疗PHPT的标准术式。由于85%以上的PHPT系由单个旁腺瘤引起，双侧探查对于绝大多数患者并无必要，单侧颈部探查术可以达到与传统双侧颈部探查术相同的疗效，并逐渐为外科医师广泛接受。随着超声、99mTcMIBI等技术的的发展，使术前精确定位成为可能。甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)快速测定的应用，在术中即可判定甲状旁腺病变是否彻底切除。在此基础上发展起来的小切口微创甲状旁腺切除术(minimally invasive open parathyroidectomy，MIOP)，切口更小，费用降低，术后生活质量更高。但是，MIOP仍在颈部留下手术瘢痕，影响美观，给患者带来了精神上的压力，而且切口小，暴露喉返神经困难。得益于上个世纪末腹腔镜设备和技术的迅猛发展，1996年Gagner[1]成功开展了第一例腔镜甲状旁腺切除术。之后，腔镜甲状旁腺切除术迅速发展出多种手术径路和操作方法，其特点是切口较传统开放手术更小，或者隐藏在身体的隐蔽部分，美容效果好，并发症少，十分安全，并且取得了与开放手术相同的效果，受到患者的青睐。腔镜手术是甲状旁腺外科的新进展，本文结合笔者的经验，对腔镜甲状旁腺手术作一介绍，与同仁共同探讨。
1 腔镜甲状旁腺手术临床应用回顾
手术方式大致可分为腔镜辅助手术(videoassisted parathyroidectomy，VAP)和完全腔镜手术(total endoscopic parathyroidectomy，TEP)两类。
1.1 腔镜辅助甲状旁腺切除术[26] 由Miccoli等[2]于1997年报道，39例PHPT患者行VAP均获成功。在局麻、颈丛麻醉或全身麻醉下均可完成手术。患者取仰卧位，颈部轻度后仰，在胸骨切迹上做1.5～2.0cm皮肤切口，依次切开皮肤、皮下和颈阔肌，切开颈白线，暴露甲状腺。不用气腹，拉钩提拉建立操作空间，借助30° 5mm腔镜的放大和照明作用用传统手术器械进行操作。也有作者在颈部另做0.5cm的切口置入腔镜，以解决腔镜与其他手术器械相互干扰的问题。
综合文献资料，VAP手术时间比MIOP长，比完全腔镜手术时间短。但随着病例的积累，手术时间明显缩短，甚至达到与MIOP相当的水平。平均手术中转率约11%，中转的主要原因有术前定位错误、多发病灶、异位甲状旁腺、甲状旁腺癌以及一些技术问题。中转开放手术也很方便，仅需延长原切口即可。大宗病例报告显示，VAP的手术治愈率在98%以上，与传统开放手术相当，暂时性低钙发生率小于3%，喉返神经损伤率小于1%。
VAP的操作与传统手术相似，简便易学，同时具有微创的特点，是欧美国家外科医师采用最多的腔镜甲状旁腺手术方式。与MIOP相比，由于腔镜的放大作用，VAP易暴露和保护喉返神经;可以进行双侧颈部探查术和处理甲状腺疾病;切口更小，美容效果好;术后疼痛轻微;患者对手术满意度高。与完全腔镜手术相比，VAP 的手术方法与开放手术相似，学习周期短;不需CO2气腹，避免了高CO2气压带来的并发症;可在局麻下完成手术，住院时间短，甚至门诊也能做，费用低。缺点是操作空间小，颈部仍有疤痕，美容效果欠佳。
1.2 完全腔镜甲状旁腺手术[1,711] 完全腔镜甲状旁腺手术的手术入路有胸乳入路、锁骨下入路、颈部入路、胸前壁和腋窝入路等。其共同的特点是需分离皮下操作空间，并需CO2或者特殊的器械维持;一般在相应部位做3个小皮肤切口，置入腔镜套管，1个为观察孔，另2个为操作孔;且需超声刀等特殊设备。
TEP的手术时间与术者经验和操作熟练程度有密切关系，国外平均单侧腺瘤切除术手术时间53～171min，中转率约14%，中转原因与VAP相似，包括术中难以找到甲状旁腺病灶、术前定位错误、多发病灶、异位甲状旁腺、甲状旁腺癌、大出血等。手术效果与开放手术相当。Assalia等[11]综合分析多篇文献共352例TEP手术，仅1例(0.3%)发生喉返神经损伤。我院在开展大量腔镜甲状腺手术的基础上，也尝试性的开展了2例经胸乳入路甲状旁腺手术，其中1例因肿瘤直径大(约4cm)，术中出血多而中转开放手术;另1例手术成功，完整切除腺瘤，并暴露喉返神经，费时40min，术后出现暂时性低钙，予以补充钙剂2周后甲状旁腺功能恢复，症状消失，患者对颈部无疤痕的外观满意。
TEP操作空间较大，可以充分利用腔镜的放大功能，显露颈部结构较VAP和MIOP 更清楚，更易暴露和保护喉返神经等;可方便的行双侧颈部探查和处理甲状腺疾病;切口更小，或位于身体隐蔽部位，美容效果好。缺点也是显而易见的，如需全麻、费用增高;胸乳入路、胸前壁入路和腋窝入路等方法虽然颈部完全无疤痕，美容效果好，但需要分离较大的皮下操作空间，创伤较大;术者必须具有腔镜外科基础，学习周期长。这些缺点限制了TEP的推广应用。
2 手术患者的选择
腔镜甲状旁腺手术并不适合每位PHPT 患者，选择适当的病例是手术成功的关键之一。目前，多数学者认为此术式主要适用于PHPT术前经超声和99mTcMIBI检查明确定位的单个甲状旁腺腺瘤者，而且最好肿瘤直径1.5～2.0cm，不应>3.0cm;甲状旁腺增生和多腺体病变者不宜行腔镜甲状旁腺手术。为了保证手术顺利完成，患者的选择还应符合下列条件：(1)未合并大的甲状腺结节和甲状腺炎;(2)临床及影像学检查不考虑甲状旁腺癌;(3)无颈部手术史、放射治疗史及增生性疤痕、影响颈部手术操作空间建立;(4)无多发性内分泌瘤病及家族性甲状旁腺功能亢进症，有此病家族史者，其甲状旁腺易并发增生;(5)无颈部骨骼或软组织严重畸形及病态肥胖;(6)无严重心、肺功能不全等全身性疾病，可耐受CO2气腹和手术。至于选择何种手术入路，应根据患者的情况和对美容要求的强烈程度来决定。外科医师应掌握各种手术方法，个体化制定患者的治疗方案。
3 手术技巧
腔镜甲状旁腺手术要求术者有一定的腔镜基础，特别是TEP，学习周期较长，对术者要求高。而PHPT在我国又是一种相对少见病，除个别医院外难以积累大宗病例。所幸腔镜甲状腺手术在我国开展较好，两种腔镜手术在技术上的要求是一致的。下面结合我们的经验就我国广泛开展的经胸乳入路手术探讨其手术技巧。
3.1 患者体位和套管位置 采用气管插管全麻，患者取仰卧位，颈过伸，两腿分开，术者立于患者两腿间，扶镜助手立于患者右侧。3只套管分别位于双侧乳晕内上缘和乳头连线右胸骨旁，其中中间套管为腔镜观察孔，左侧乳晕套管为主操作孔，右侧为辅助操作孔。
3.2 操作空间的建立 在乳头连线右胸骨旁向颈部方向皮下注入膨胀液约60ml，然后在此点做1.2cm切口，经此切口用钝性分离棒沿深筋膜向胸锁乳突肌方向分离两次，上达甲状软骨。切口内置入直径10mm Trocar，CO2气腹压力维持6mm Hg，置入腔镜。另两个直径5mm Trocar分别从左、右乳晕内上缘切口插入胸前皮下空腔，导管内置入操作钳和超声刀，用超声刀或电凝钩进一步完善皮下操作空间，上达甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌前缘。注意分离的层次在前胸是深筋膜的表面，在颈部是颈阔肌与颈前肌群及胸锁乳突肌筋膜间，不可过深或过浅。层次掌握得当，创面可无血。手术过程中常因超声刀产生烟雾过多而影响操作，可用吸引器持续低压吸引并用其上抬皮瓣，这样既可以减少烟雾干扰也可维持空间不至于塌陷。
3.3 暴露和切除甲状旁腺瘤 切开颈白线，分开双侧颈前肌群，暴露甲状腺。钝性分离甲状腺下极血管，用超声刀紧贴腺体切断，同法处理甲状腺中静脉。将腺叶向内、上牵拉，暴露其背面，可以方便地看到病变的甲状旁腺。沿病变甲状旁腺的包膜分离，完整切除，勿弄破包膜。注意保护喉返神经，必要时可先予暴露，暴露喉返神经时用操作钳钝性分离，避免使用超声刀。一旦暴露可用细湿纱布条保护。标本用标本袋取出，创面彻底止血，用蒸馏水反复冲洗并留置负压引流管。
3.4 判定病灶切除是否成功 肿瘤切除后10min抽血快速测定PTH，若下降到术前50%以下，说明手术成功，勿需进一步探查。也可行冰冻切片，若为甲状旁腺瘤，也提示手术成功，不必探查其他旁腺。
由于目前精确定位技术的普遍应用，使单发性甲状旁腺瘤的局限性手术—MIOP成为可能。MIOP安全有效、操作简便、微创，优于单侧颈部探查术，已被内分泌外科医师广泛接受。相对于MIOP而言，腔镜甲状旁腺手术切口更小、更隐蔽;手术视野好，解剖更精细，可以同时探查双侧颈部并处理合并的其他甲状腺疾病;易暴露喉返神经，降低损伤的潜在可能;另外，在异位胸骨后甲状旁腺瘤(占PHPT的1%～2%)切除上也显示出腔镜手术的明显优势[12，13]。但腔镜甲状旁腺手术对医师的技术要求高、学习比较困难、费时较多、有的径路创伤大、手术费用也较高，因此尚未得到广泛认同。我们认为，随着我国经济的发展，人们对于生活质量的要求逐渐提高，外科医师应研究各种腔镜甲状旁腺手术，以满足患者对美的追求。
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