损伤控制急救严重腹部创伤192例

　　作者：戴睿武,汤礼军,何发群,黎冬暄　　　作者单位：成都军区总医院　全军普外中心 (四川　成都　610083)

　　【摘要】目的：探讨损伤控制(DC)急救在严重腹部创伤中的应用效果。方法：回顾性分析将损伤控制急救应用于192例严重腹部创伤患者的救治情况和治疗效果。结果：192例患者均完成院前急救，186例完成损伤控制性手术(DCO)救治，184例进入外科重症监护病房(SICU)复苏，177例接受不同方式的再次确定性手术治疗。急救过程中，各项异常指标在DCO后72 h内逐渐恢复正常。治愈出院174例(90.6%)，其中再次手术术后出现并发症4例(2.3%)，经保守治疗痊愈;死亡12例(6.2%)，死亡原因与损伤控制急救技术无关。结论：符合指征的严重腹部创伤的患者，应积极选择适宜的损伤控制急救方式，并应根据损伤的不同部位和程度，分步骤治疗。

　　【关键词】 腹部创伤·损伤控制·急救

　　【ABSTRACT】Objective: To explore the application experiences and effects of emergency damage control(DC) treatment for severe abdomen trauma. Methods: The clinical data of 192 patients with severe abdomen trauma were selected as the object of this study. A retrospective analysis was done on therapy condition and effects of emergency damage control treatments. Results: Pre-hospital emergency care was performed in all 192 patients, damage control operations(DCO) were done in 186 cases, 184 cases entered surgical intensive care unit(SICU) for resuscitation, and 177 cases were adopted corresponding reoperations after SICU resuscitation. The abnomal DCO indices recovered gradually in the 72 hours after DCO. The cure rate was 90.7% with 174 cases, and the incidence 　　近年来，随着灾害事件的频繁发生和对创伤患者伤情特点认识的增加，损伤控制(damage control，DC)急救技术逐渐在严重创伤救治中被普遍采用[1]。回顾我中心1999年3月—2009年10月采用DC原则救治严重腹部创伤192例，分析报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组192例，其中男115例，女77例;年龄14~76岁，平均33岁。闭合性创伤164例(85.4%)：车祸及地震挤压伤129例、钝击伤22例、坠落伤13例;开放性创伤28例(14.6%)：车祸及地震开放伤14例，锐器伤9例、枪弹及爆炸冲击伤5例。腹腔单器官创伤49例(25.5%)，包括：单纯脾脏破裂伤18例、肝脏创伤14例、单处胃肠道破裂伤各6例、胰腺创伤4例、肾裂伤1例;多器官创伤143例(74.5%)，包括：2处解剖部位创伤65例，3处52例，4处及4处以上26例。全组病例中合并腹部外创伤61例(31.8%)，包括胸部创伤26例，四肢躯干骨折41例，其他部位12例(腹部外创伤有合并伤)。所有患者在接诊时均有不同程度的休克表现，且均符合施行损伤控制性手术(damage control operation，DCO)的指征：治疗前低体温(<35 ℃)者141例;凝血功能紊乱(PT>16 s、PTT>50 s)152例;严重代谢性酸中毒(pH<7.3)107例。接诊至DCO时间为15～45 min。

　　1.2　诊断方法

　　不能表述疼痛者50例，有腹痛142例(74.0%)，腹部压痛、反跳痛149例(77.6%)，肠鸣音消失85例(44.3%)。B超、CT发现腹腔积液133例(69.3%)，其中116例(60.4%)提示有肝、脾、肾的裂伤。X线片提示膈下或腹膜后积气62例(32.3%)。所有病例均行腹穿诊断，阳性179例(93.2%)，阴性13例(6.8%)。术前明确至少一个损伤部位的病例131例(68.2%)，其余为术中探查明确具体部位。

　　1.3　救治程序

　　1.3.1　院前急救

　　DC救治基本原则首先要求是控制出血和液体复苏。所有患者在入院前120或急诊医师接诊时迅速完成伤情的初步检诊。院前急救时采用可见出血部位的血管结扎或血管钳夹闭止血74例，纱布填塞及加压包扎68例;所有患者给与积极保温的同时建立大静脉通道液体复苏。同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺、变温毯等，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。院内配合仪器进一步明确伤情和完成术前准备后，186例患者进入手术室治疗。

　　1.3.2　DCO

　　优先处理危及生命的损伤，第一步是控制出血。先行腹腔填塞，再找出血点，并行相应止血处理。对于肝脏、胰腺损伤，根据不同部位按照DCO原则进行手术。第二步是控制污染，迅速控制肠内容物、胆汁、尿液等的漏出，耗时的切除和吻合留待再次确定性手术处理。需再次手术的患者，手术完成后，修剪合适大小的无菌静脉营养用3 L袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。

　　1.3.3　外科重症监护病房(surgical intensive care unit，SICU)及后续治疗

　　DCO后，进入SICU。继续纠正患者的低血容量休克，补充去白红细胞悬液、新鲜血浆、补充凝血因子等，继续纠正酸中毒和低体温;并使用肠外营养支持、广谱抗生素联合应用预防和控制感染、奥美拉唑等抑制胃液分泌药物以预防应激性溃疡;同时积极配合SICU医师和其他专科医师治疗合并伤。在患者基本生理功能基本恢复正常后，根据伤情需要再行确定性手术治疗。

　　2　结果

　　本组治愈出院174例(90.6%)，死亡12例(6.2%)，因家属要求等客观原因放弃手术抢救6例(3.1%)。其中急救各时间段DCO指征的病例变化情况见表1。死亡病例中，2例死于DCO术中，分别为：肝脏损伤并门静脉裂伤(1例)、以及第二肝门处肝脏裂伤并肝静脉裂伤(1例);7例死于SICU，其中4例为多器官功能衰竭，2例为严重感染，1例为再出血;3 例死于再次确定性手术后，其中1例为合并肝硬化失代偿，1例原因为术后突发心梗，1例为脑梗塞。再次手术出现术后并发症4例(2.3%)：胰瘘2例、肝脓肿1例、胆瘘1例，经营养支持、抗炎、抑制胰液分泌、引流等措施治愈。

　　3　讨论

　　创伤因素致伤腹部时，往往多个脏器同时受到损伤，因而伤情复杂、病死率高。在伴有出血，尤其是合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍时，救治更是较为困难[2]。此时生理功能严重耗竭的创伤病例，如施行复杂的手术，则将超过其生理潜能，取得负面结果。因此，根据传统的观点，患者需在生命体征平稳后方可手术治疗。但很多时候，如不及时进行手术及时纠正失血等状况，机体将会出现生理功能耗竭死亡三角，导致患者死亡。所以适时、适当的手术干预，应成为急救的关键性手段。近20多年以来，DC急救技术由于良好的救治效果，已经渐渐成为严重创伤救治的一个重要原则，并取得了较多的进展[3]。

　　将DC急救应用于严重腹部创伤病例，首先应更新院前及院内诊断观念和急救方式。要求初步判断伤情与抢救生命同步，但由于严重腹部创伤的特点，大多数都有多个脏器的合并伤，且辅助检查完全诊断率并不高，极易漏诊。因此在接诊时，准确判断伤情固然重要，但不应浪费过多时间去完全确诊伤情，可在DCO探查中进一步检查。对于急救，应在致伤现场开始， 由院前急救人员实施[4]， 包括给严重伤员保温、静脉输入温热的液体和血液、外周合并伤出血部位的有效止血等;同时院内手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯、预备足量成分血。本组192例患者均做到了院前的有效急救，为后续救治打好了基础。从结果中看出，经过有效院前救治，患者体温和pH的恢复病例分别达11.6%和15.0%，而凝血功能的恢复病例仅1.3%。这时DCO应是关键步骤。

　　目前腹部创伤病例采用DCO的指征有逐渐放宽和细化的趋势，在院前急救完成后，应积极按相关指征决定施行DCO，避免对手术犹豫不决，而在有效止血前过度复苏治疗，只会延误病情。本组患者中，有27例患者为赢得救治时机，在急诊科手术室实施了DCO。但由于硬件条件等不同，只要伤情允许，笔者还是建议在配备独立调温手术间的麻醉科手术室完成手术。

　　DCO开始后，控制出血是首要任务。笔者的经验是，进腹后只要发现出血，应该立即开始腹腔填塞，先右上腹，再左上腹，然后左、右下腹，这样节省时间且止血效果确凿。但要避免过度填塞，因为这可增加腹内压，可能导致腹腔腔隙综合征。主要血管损伤要尽量做修补。对于实质性器官，手术方式依具体伤情而定，如肝脏主要采取填塞的办法[5];胰腺则根据受损部位的不同而采用不同的切除和引流的方式，暂不做吻合[6];脾破裂直接切除或在安全有效的前提下修补保留。而对于空腔脏器破裂的治疗主要是迅速控制肠内容物、胆汁、尿液等的漏出，避免耗时的切除和吻合，通畅地引流腔内容物、避免腹腔内进一步污染，复杂肠管损伤应以纱布条结扎、或吻合器关闭远、近端，避免常规切除吻合;输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管引流。后腹膜血肿，尤其是下腹部的后腹膜外血肿，尽量不做切开探查，但对上腹部特别是十二指肠、胰、肾周围血肿，应予以切开探查。如患者损伤重、全身状况极差，生理功能临近耗竭，无法承受过大和烦琐的手术操作，仅给予有效止血，控制污染及暂时关腹的处理[7]。DCO完成后，修剪合适大小的无菌静脉营养用3 L袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。本组完成的DCO病例186例，均按以上原则处理，仅有2例(1.1%)在DCO中死亡，分析死亡原因为损伤部位特殊，出血凶猛不易控制。其余患者均顺利完成DCO，进入SICU复苏期。

　　一旦腹腔临时关闭，应立即开始SICU复苏，包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。在强力预防感染、治疗腹部创伤并发症的同时，积极配合ICU和其他相关科室医师继续检查遗漏损伤部位，并行相应处理[8]。本组病例中，进入SICU的患者184例，绝大多数顺利完成再次手术者并痊愈出院，SICU期内死亡7例(3.8%)，死亡原因分别为损伤范围过广、伤情过重而导致的多器官功能衰竭;继发性感染以及再出血。经过有效的DCO和SICU复苏，可以看出，在DCO后6 h，体温的恢复最为明显，70.9%的病例体温恢复正常;而DCO后24 h，则是pH恢复正常的关键阶段，73.8%的病例pH恢复;对于凝血功能的恢复，主要过程则应在DCO后24～72 h间。在DCO后有效SICU复苏至72 h，各项决定DCO指针的异常指标均基本恢复正常。

　　当患者血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，即可考虑进行确定性手术，通常在首次手术后24～48 h进行，但这个时限不是唯一的，只要患者情况不允许，就不建议进入再次确定性手术治疗[9]。手术目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通路等。本组再次手术177例患者， 98.3%完成上述工作并痊愈出院，死亡病例3例，主要是因为存在原发慢性疾病加重，手术并发症4例，均经有效保守治疗治愈。

　　通过本组回顾分析资料显示，对于有适应证的严重腹部创伤患者，按照科学的损伤控制技术完成各项急救步骤，DCO效果理想。同时，注意围手术期的辅助治疗及再次确定性手术方式的选择，复苏过程平稳，达到提高救治存活率、减少创伤后并发症的治疗目的。

　　【参考文献】

　　[1] Ahmed N. Comment on the article "Damage control surgery before organ harvesting"[J]. J Trauma, 2007,63(2):455-456.

　　[2] 张红阳，张凯.急性创伤院前死亡原因分析[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15(3)：276-277.

　　[3] 孙志扬，唐伦先，刘中民，等.现代创伤救治的发展[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15(7)：659-661.

　　[4] 王一镗.努力提高严重创伤的现场救治[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15(9)：777.

　　[5] 戴睿武，田伏洲，汤礼军，等.损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤(附32例回顾性分析)[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(5)：371-373.

　　[6] 戴睿武，何发群，田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例[J]. 中华创伤杂志，2006， 22(5)：327-330.

　　[7] Tugnoli G, Casali M, Villani S, et al. The damage control surgery[J]. Ann Ital Chir, 2007,78(2):81-84.

　　[8] Brooks J. "Damage control" surgery techniques used on soldiers[J]. CMAJ, 2006,175(7):727.

　　[9] Treska V, Skalicky T, Houdek K, et al. Diagnosis and treatment of liver injury-the experience of the University Trauma Center[J]. Bratisl Lek Listy, 2008,109(1):10-13.