老年女性乳腺癌患者术后辅助化疗的预后分析

　　作者：包家林,谢轶群,裴建遇　　作者单位：上海市黄浦区中心医院乳腺科，上海

　　【摘要】 为了解老年女性乳腺癌患者术后辅助化疗的预后，回顾分析我院1995-2002年间479例行乳腺癌改良或标准根治术治疗的65岁以上老年女性乳腺癌患者的临床资料，按病理分期、激素受体状况、化疗与否分为6组，观察其5年生存率及化疗耐受性。结果，479例中随访440例，失访39例，其中化疗230例，未化疗210例。病理分期Ⅰ期患者，ER和(或)PR(+)及ER和PR(-)组，化疗均未改善5年生存率;Ⅱ期患者，其中ER和(或)PR(+)患者，化疗未改善5年生存率，ER和PR(-)患者，化疗能够改善5年生存率;Ⅲ期患者，ER和(或)PR(+)及ER和PR(-)组，化疗均改善5年生存率。化疗的副作用均可以耐受。对已行乳腺癌改良或标准根治术治疗的老年女性乳腺癌患者，若术后病理分期为Ⅰ期患者，或术后分期为Ⅱ期且ER和(或)PR(+)患者，建议可不行化疗;若术后病理分期为Ⅱ期且激素受体双阴性患者，或Ⅲ期患者若身体状况允许应行术后辅助化疗。

　　【关键词】 乳腺癌,老年,辅助化疗;预后

　　乳腺癌的发生率随着年龄的增长而升高，随着社会老龄化，老年性乳腺癌的治疗将是重要的临床课题。大多数的老年乳腺癌患者激素受体为阳性，使得乳腺癌患者手术后内分泌治疗成为其主要的辅助治疗方式，而往往不首先考虑化疗，目前有关老年性乳腺癌术后标准辅助化疗的疗效和耐受性资料较为有限[1]。因而研究老年乳腺癌的术后辅助化学治疗有一定意义，本文回顾分析我院1995-2002年间479例行乳腺癌改良或标准根治术治疗的65岁以上老年女性乳腺癌患者的临床资料，按术后病理分期、激素受体情况、化疗和未化疗分组观察5年生存率及化疗耐受性，对老年女性乳腺癌患者术后辅助化疗的预后进行分析，以期指导临床治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选取本院1995-2002年行乳腺癌改良或标准根治术治疗的65岁及以上老年女性乳腺癌患者，共479例，占同期手术治疗乳腺癌2731例的17.5%，年龄65～86岁，中位年龄72岁。其中65岁～369例(77.0%)，75～80岁78例(16.3%)，>80岁32例 (6.7%)。479例中169例合并有冠心病、高血压、脑血栓、糖尿病等合并症，均无手术绝对禁忌证。

　　患者根据TNM分期(AJCC 第六版标准)，0期0例;I期63例，占13.2%;II期294例，占61.3%;III期122例，占25.5%。所有患者均进行激素受体检测，采用酶标法测定，ER(+)和(或)PR(+)者352 例，占73.5%;ER、PR均(-)者127例，占26.5%。

　　1.2 治疗与随诊

　　入选479例患者均行乳腺癌改良或标准根治术治疗，随访440例，失访39例。随访440例患者中，术后行化疗230例，未行化疗210例(均未行或仅行1次CEF或CMF化疗)。化疗方案为CEF方案：术后14d内进行， CTX 600 mg/m2+EPI 60 mg/m2+FUDR 500 mg/m2 ，静滴，第1天，21d为1周期，共行4～6个周期;CMF方案：术后14d内进行，CTX 600mg/m2+MTX 20 mg/m2+FUDR 500 mg/m2，静滴，第1、8天，28d为1个周期，共行4～6个周期。化疗前15min静滴恩丹西酮8mg预防呕吐。化疗期间给予心电监护，若白细胞数<3.5×109/L时，则给予升白细胞药物等对症支持治疗。每周复查血常规及肝、肾功能、心电图。

　　ER和(或)PR(+)患者中350例行内分泌治疗>3年，2例ER和(或)PR(+)患者因有青光眼属三苯氧胺(TAM)禁忌证而未口服该药。两组患者术后应行放疗102例(因肿块部位位于内侧及腋下淋巴结>3个)，实际完成放疗97例。全部病例均从病理确诊时开始计算生存时间，随访自2000年2月起，截止时间为2007年8月。失访39例，随访率92% ，中位随访时间>5年。

　　1.3 分析方法

　　所有患者按术后病理分期、激素受体分为6组，按化疗和未化疗，分别观察其5年生存率，分析化疗疗效。

　　1.4 统计学方法

　　采用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 Ⅰ期患者化疗与未化疗5年生存率比较

　　激素受体ER和(或)PR(+)及ER和PR(-)者化疗组和未化疗组5年生存率差异均无统计学意义，化疗均未能改善5年生存率。

　　2.2 Ⅱ期患者化疗与未化疗5年生存率比较

　　ER和(或)PR(+)患者化疗组和未化疗组5年生存率差异无统计学意义，化疗未能改善5年生存率。而ER和PR(-)两组间5年生存率差异有统计学意义(P<0.05)，化疗能够改善5年生存率。

　　2.3 Ⅲ期患者化疗与未化疗5年生存率比较

　　激素受体ER和(或)PR(+)及ER和PR(-)者化疗组和未化疗组5年生存率差异均有统计学意义(P<0.05)，化疗均能够改善5年生存率。

　　2.4 化疗并发症

　　CMF/CEF化疗并发症主要为骨髓抑制，其中少部分行CEF化疗的患者出现心悸等症状，经对症治疗后均可以耐受，无终止化疗患者，可能为本研究剂量选择均未过大的原因。

　　3 讨论

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，随着人类寿命的延长，老年乳腺癌的发生率逐渐上升。本组479例65岁及以上乳腺癌占同期手术治疗乳腺癌患者的17.5%，与文献报道相近[2]。Rochefordiere等认为年龄是乳腺癌的一个独立预后因素[3]，作为乳腺癌中的特殊群体，老年乳腺癌有其研究价值。

　　目前普遍认为老年乳腺癌多以生长慢、病程长、发生淋巴结转移相对较晚为特点[4]。老年人性激素水平较低，使受性激素影响的乳腺癌细胞生长缓慢，其处于S期细胞比例较低，有异倍体的细胞较少。老年乳腺癌细胞雌激素受体和孕激素受体阳性率较高，细胞分化较好。有文献报道雌激素受体在老年乳腺癌中阳性表达率较高达70%～75%[5]，本组479例65岁及以上乳腺癌患者中ER和(或)PR(+)患者352例(73.5%)，与文献报道相近。

　　对老年女性乳腺癌的综合治疗，应根据病人的年龄、身体状况、病理分期、激素受体状况等，实行个体化治疗。Ashkanani等认为老年乳腺癌术后多以局部放疗及三苯氧胺治疗，而化疗的作用尚需大规模临床试验来证明[5]。沈镇宙等指出，对于年龄超过70岁且ER、PR阳性的患者，化疗带来的身体损害远大于从中获得的益处，可通过辅助内分泌治疗降低转移风险[6]。Bose等建议对老年乳腺癌病人施行包括肿块扩大切除和全乳切除的外科手术治疗，以及三苯氧胺的激素疗法，不必行腋窝淋巴结清扫、活检或放疗化疗[7]。Paaschburg B指出对老年乳腺癌早期应行保乳手术和前哨淋巴结活检，在低风险组的患者中可不行放疗，而选择内分泌治疗，高风险组受体阴性的患者应该考虑进行化疗[8]。

　　由于当前缺乏大型专项临床试验的结果，对于老年乳腺癌化疗的疗效及预后尚无明确定论。EBCTCG荟萃分析显示[9]，60～69岁患者采用辅助化疗可使患者死亡率下降10%。本研究结果显示对已行乳腺癌改良或标准根治术治疗的老年女性乳腺癌患者，若术后病理分期为Ⅰ期、或为Ⅱ期且ER和(或)PR(+)患者，化疗后5年生存率无明显改善，建议可考虑不行化疗;若术后病理分期为Ⅱ期且激素受体双阴性、或Ⅲ期患者身体条件允许时，化疗后可明显改善患者5年生存率。结果证实在符合一定条件下对老年乳腺癌患者进行术后辅助化疗是有益的。结果同时显示对于采用CEF、CMF化疗方案的患者，并发症发生率较低，患者可以耐受，较为安全。

　　本研究结果同时显示Ⅱ期患者中，激素受体状况不同，其化疗与否存在差异， ER和(或)PR(+)患者化疗组和未化疗组5年生存率差异无统计学意义，化疗未能改善5年生存率。而ER和PR(-)两组间5年生存率差异有统计学意义，化疗能够改善5年生存率，显示对于激素受体阳性的Ⅱ期老年乳腺癌患者，术后辅助内分泌治疗有重要作用而化疗疗效不明显。由于老年乳腺癌患者激素受体阳性率高这一特点，内分泌治疗较受重视，而化疗往往不受重视，方案单一且研究较少。既往研究往往将激素受体状态仅作为内分泌治疗的相关因素之一，在化疗中并不考虑受体状态这一因素，同一分期不同激素受体状态均采用相同的化疗。本研究显示激素受体状态不仅影响内分泌治疗疗效，而且反应了肿瘤的某种生物学特性，影响化疗的疗效，两者存在交互作用，在化疗中不仅应当考虑肿瘤分期，也应当结合患者受体状态。同一分期、不同激素受体状态的乳腺癌不仅内分泌治疗不同，化疗与否及化疗方案也可能不同。

　　内分泌治疗与化疗的作用机制有很大的不同。内分泌治疗是通过阻断雌激素的合成或阻断雌激素受体与其配体结合来消除或抑制雌激素的作用，从而阻止肿瘤细胞生长，因此对任何周期的肿瘤细胞均有作用。EBCTCG荟萃分析证明：雌激素受体阳性乳腺癌病人术后应用三苯氧胺能使复发危险降低47%、死亡危险降低26%，而化疗仅能使病人复发危险降低24%、死亡危险降低15%，且随着年龄增长化疗效果逐渐降低[9]。然而进行内分泌治疗会降低雌激素水平，导致如心血管疾病和骨质疏松等其他疾病发病风险升高[10]。TAM的类雌激素作用使长期服用的老年乳腺癌患者骨密度下降的速度减低，降低胆固醇及低密度脂蛋白，从而降低心血管疾病的风险。本研究350例口服TAM患者中，未发现有因以上并发症而停药者。5年TAM治疗是目前公认的乳腺癌内分泌治疗的金标准，可显著降低复发率和对侧乳腺癌的发生率，并能使高危病人患乳腺癌的风险降低[11]。我们建议对不需行化疗而激素受体阳性的患者仍应行辅助内分泌治疗。

　　综上所述，对老年女性乳腺癌患者，行手术治疗后，对病理分期为Ⅰ期患者，或分期为Ⅱ期且ER和(或)PR(+)患者，可不行化疗;若术后病理分期为Ⅱ期且激素受体双阴性患者，或Ⅲ期患者若身体状况允许时应行术后辅助化疗，就CMF方案与CEF方案的选择，仍有待进一步比较分析。同时，对ER和(或)PR(+)患者，内分泌治疗也具有价值。

　　【参考文献】

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