康复外科与临床路径整合用于阑尾手术患者康复的效果观察

　　作者：赵琼梅,胡梦兰　　作者单位： 云南 开远，解放军59医院普通外科

　　【摘要】目的快速康复外科理念与临床路径整合用于阑尾手术患者，观察阑尾手术患者临床应用的有效性、安全性、可行性及优越性。方法将112例患者随机分为实验组和对照组，实验组56例应用加速康复护理与临床路径相结合;对照组56例按传统手术方法。分析研究两组患者术后离床时间、肛门排气时间、住院天数、住院费用等指标，并观察记录不良反应及并发症。结果　快速康复外科理念与临床路径整合组比对照组术后离床时间、肛门排气时间明显提前(P<0.05)，缩短住院天数、降低住院费用。且并未增加并发症。结论　快速康复外科理念与临床路径整合，用于阑尾手术患者，是安全、经济、有效和可靠的。

　　【关键词】 加速康复外科,临床路径,阑尾手术

　　快速康复外科理念(fast-track surgery，FTS)是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施[1]。临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理工作模式。依据每日标准护理计划，为一类特殊病人所设定的住院期间的工作路线图或表格。利用该路径可满足病人在疾病发生、发展、转归过程中的健康需求[2]。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　2010年6月～2011年6月，我科应用临床路径与加速康复外科护理理念相结合治疗和护理阑尾手术病人56例为研究组，与同期应用传统方法治疗和护理阑尾手术病人56例为对照组。两组患者均不合并其它疾病，且无性别、年龄等差异。

　　1.2　临床路径的制定

　　由本科室主任和护士长负责组织，其它成员包括护士、主管医生及手术室护士。各成员根据阑尾炎临床路径表，按时完成制定的任务，如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、决定手术时间和住院天数等;护士运用护理程序对病人进行评估，完善术前准备和术前宣教，统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。为病人制定一个完整合理的治疗和护理计划。

　　1.3　加速康复外科与临床路径整合

　　转变观念，增强服务意识，病人入科后医生给予及时检查，对决定进入临床路径者在医嘱中标明。明确医疗护理人员的职责和角色，制定阑尾手术快速康复临床诊疗、护理路径，对患者的康复进行评估，根据患者的病情需要随时调整治疗和护理流程。

　　1.4　方法

　　研究组入院安排床位后，专科护士对病人进行全面评估，符合准入条件，开始进入临床护理路径。患者入院后给予Ⅱ级护理，术前准备通过加速康复护理理念实施，详细告知康复各阶段可能的时间，对促进康复的各种建议，鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施，通过术前教育可减少患者的焦虑与恐惧。入院第1天在硬膜外麻醉下实施阑尾切除术，术后监测生命体征6h，抗生素应用头孢曲松钠、替唑抗感染治疗，术后第2～4d均抗感染治疗，第4d给予伤口换药一次，输液完毕后出院。

　　对照组病人按常规进行医疗护理，即按照传统的医疗护理方法进行治疗和护理：入院后安排床位，术前行三大常规、胸片、心电图、B超检查，次晨抽血化验查肝功生化、出凝血时间等、术前准备1d，术前1d 应用青霉素治疗1 次，入院第3d上午在硬膜外麻醉下实施阑尾切除术，术后监测生命体征6h，抗生素应用头孢他啶治疗7d，有的病人甚至使用头孢哌酮舒巴坦钠治疗，术后7d 拆线，拆线后出院。

　　1.5　对各项住院费用进行比较

　　患者出院时从收费处了解各项费用，对两组的检查费、治疗费、药费、手术费、麻醉费、住院天数，住院总费用进行统计。表1　两组患者住院费用比较

　　1.6　制定满意度调查表

　　包括医务人员的入院宣教、医疗费用、基础护理、健康教育、出院指导等，满意度调查均无记名。表2　两组患者满意度调查

　　2　结　果

　　表1和表2看出：研究组的检查费、麻醉费、药费、住院总天数及总费用明显低于对照组，应用t检验得出P<0.05，有显著差异性;手术费和治疗费两组比较P>0.05，无显著差异性;两组满意度调查，研究组明显高于对照组。

　　3　讨　论

　　3.1　临床护理路径改变了传统的护理方法，提高了护理质量，降低了住院费用

　　对照组病人采用传统的医疗护理方法即护士按照医嘱进行护理，目标不够明确、工作比较被动，护理人员缺乏健康教育意识，因而病人得不到系统全面的护理，采用临床护理路径后，病人在住院期间的护理模式是针对特定的病人群体，以特定的服务对象为中心进行整体服务设计，将常规治疗、检查与护理活动立项、细化，该如何做哪些检查、治疗和护理，病情达到何种程度，何时可以出院等目标进行详细描述、说明和记录，护理人员必须评价每天的护理效果是否达到预期的目标，对预测差异进行干预，这样护理就有了计划性、预见性和针对性，这些措施促进了患者的早日康复。表1数据表明研究组病人的住院天数、医疗费用与对照组相比均明显减少，而且提高了护理质量。

　　由于临床路径规定了治疗护理模式，患者入院当天检查2h 可回报结果，并避免了不必要的检查，由原来术前检查时间2d 缩小到2h，结果使患者的检查费用明显减少，另一方面临床路径规定了用药范围，尤其是抗生素的应用，一般只选用青霉素，只有在发生渗液较多时才选用价格稍高的头孢曲松钠，药费明显降低。在传统的阑尾手术中，硬膜外麻醉使用的是一次性麻醉包，执行临床路径后使用的不是一次性麻醉包，因此麻醉费用明显降低。临床路径组病人入院当天即可进行手术，手术切口拆线一般是在出院后3d～4d 来医院拆线，术后4 d 即可出院，这就使住院日明显缩短。手术费和治疗费两组比较无差异，说明对患者的诊治质量没有降低，所以临床路径的实施既保证了医疗质量，促进了患者的康复，避免了医疗资源的浪费，又降低了患者的医疗费用。

　　3.2　加速康复外科的优点

　　加速康复外科(FTS)理念最早由丹麦外科医师Kehlet等[3]提出。现已广泛应用到腹部外科各手术中，不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法，来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的负效应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复[4]。FTS包括一系列的术前、术后及出院宣教，相关研究已显示，详细的术前宣教和辅导，是快速康复过程中很重要的因素。而在术前宣教中，一个关键的因素就是要让病人了解“加速康复计划”的每一个环节。术前宣教的内容主要有详细地说明治疗计划、促进康复的相关措施和康复各阶段可能的时间等，更重要的是让病人明白其自身在康复过程中所起的作用。术后影响病人康复的主要原因有疼痛、应激反应、器官功能障碍、恶心、呕吐、肠梗阻、低氧血症、睡眠障碍、疲劳和营养缺乏等，告诉病人不要担心，这些反应是麻醉反应，待麻醉消失后反应就会消除，以缓解焦虑。告知病人早期下床活动，增加肠蠕动，预防肠粘连。出院指导包括复诊时间及注意事项。

　　3.3　临床路径与快速康复外科理念整合后应用于阑尾手术患者的治疗和护理过程中，使患者入院后可得知住院诊疗护理的全过程，并与医护合作执行，增强患者的自主意识，提高透明度，提高患者对医护人员的信任度。同时，减少了患者的术后不适感，缩短了平均住院时间、减少了医疗费用，提高了工作效率和医疗护理质量。因此，临床护理路径和快速康复外科理念相结合，并在临床路径的实施过程中体现出来，是对快速康复外科理念的最好诠释，符合生物#心理# 社会这一现代医学模式，更能体现以患者为中心的医疗护理观念[ 5]，是安全、经济、有效和可靠的。

　　【参考文献】

　　[1]　翁延宏，叶小利，朱永龙，等.蒋明芳快速康复外科理念在胆囊切除手术患者中的应用[J].安徽医学，2009,30 (8) ： 928-930.

　　[2]　齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理，2002,10 (10) ：11.

　　[3]　Kehlet H，Wilmore DW.Multimodel strategies to imp rove surgicaloutcome[J].Am J Surg,2002,183 (6) ： 630264.

　　[4]　黎介寿.对Fast2track Surgery (快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志，2007,87 (8) ： 51-52.

　　[5]　王国秀，徐晓霞，林　娟.临床护理路径在胃癌外科快速康复流程中的应用[J].护理学杂志，2009,24 (12) (外科版)： 26-28.