小横切口经外环途径在治疗小儿腹股沟斜疝中的应用
发表时间：2011-12-15 浏览次数：594次
作者：谢兵 作者单位：浦口区中医院 普外科，江苏 南京
【摘要】 目的：探讨小横切口经外环途径在治疗小儿腹股沟斜疝中的应用。方法： 回顾性分析小横切口经外环途径在327例腹股沟斜疝患儿手术中的应用。结果： 平均手术时间16.5 min，术后复发率为1.22%。所有患儿中无阴囊血肿、医源性隐睾及睾丸萎缩等并发症发生。 结论： 小横切口经外环途径治疗小儿腹股沟斜疝疗效好、易于操作、手术时间短，患儿切口小、痛苦少、恢复快，值得在基层医院推广应用。
【关键词】 小横切口,腹股沟斜疝,儿童
小儿腹股沟疝是儿外科最常见的疾病之一，随着对腹股沟疝病因的新的认识以及微创手术的推广,其手术方法亦得到相应改进[1]。自2000年10月至2008年2月，我院采用小横切口经外环途径行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，治疗小儿腹股沟斜疝共327例，效果满意，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组327例中，男323例，女4例。年龄7个月～11岁，平均2.7岁。其中右侧斜疝217例,左侧斜疝94例, 双侧斜疝16例，均为可复性斜疝择期手术。
1.2 手术方法
去枕仰卧位，采用肌肉或静脉注射氯胺酮麻醉。切口选用患侧耻骨结节外侧小横切口，相当于外环口位置，长1.0～1.5 cm。切开皮肤，用血管钳钝性分离皮下组织，在直视下上提提睾肌，钝性加锐性分离提睾肌，于精索血管前内侧找到疝囊，上提出切口，此时可见同侧睾丸有向上移位，钝性分离疝囊同时向下牵拉，分离疝囊至腹腔外脂肪处。如疝囊较大，横断疝囊远端，止血后予以旷置。于疝囊颈处4号丝线缝扎及结扎。距结扎线0.5～1.0 cm切除多余疝囊，创面止血。外环过大者予以缩窄，以能通过精索无卡压为宜。常规向下牵拉睾丸使其复位，避免术后睾丸扭转或异位。1号丝线缝合皮下，皮肤切口选用0号丝线缝合1针、皮下埋线缝合或生物胶黏合等方法闭合。以上以男童为例，因女童的相应解剖部位较为简单。
1.3 结果
本组327例患儿手术时间为8.5～25.5 min，平均16.5 min。术中出血1～5 ml,平均3 ml。有298例患儿术后得到随访，随访率为91.13%，随访时间为6个月～9年不等。其中复发4例，复发率1.22%。4例复发患儿均为男性，分别为术后6个月～1年2例，～2年1例，～4年1例。4例患儿中，1例患儿于术后6个月复发，原因不详;1例术后9个月时复发，该患儿伴有习惯性便秘;1例术后18个月复发，此患儿消瘦明显，有偏食习性;1例术后35个月时复发，该患儿合并针孔样包茎。所有患儿中无阴囊血肿、医源性隐睾及睾丸萎缩等并发症发生。
2 讨 论
腹股沟斜疝是小儿最常见的外科疾病之一，其发生是因为胚胎时期形成的腹膜鞘状突闭合不全，与出生后腹内压增高，使未闭鞘状突扩张伴腹腔内容物外移而成。如不积极治疗疝囊可逐渐增大，同时加重腹股沟管的缺损，并且由于经常发生嵌顿以至造成肠坏死、睾丸萎缩等严重后果。有证据表明年龄越小嵌顿的机会就越大[2]。同时，现代医学研究表明，腹股沟斜疝患儿年龄在3个月以上者，自愈机会很少[3]。
腹股沟斜疝在手术治疗上方法众多，目前公认的小儿腹股沟斜疝经典治疗方法为单纯疝囊高位结扎术[4]。由于小儿斜疝的病理基础是因为先天性的鞘状突未闭，手术仅行疝囊高位结扎就可达到治疗目的，不同于成人还要行腹股沟管的修补、前壁或后壁的加强。这也是现代腹腔镜治疗小儿疝的理论基础[5]。儿童的腹股沟管极短,约1 cm,内外环之间距离极短,近乎垂直地从内环通向外环,多数腹壁内薄弱不明显,而且正在发育中,为微创腹小横切口的应用提供了解剖学基础[67]。因此，我们建议，对于腹股沟斜疝患儿需要及早手术。针对部分基层医院的医疗条件及小儿生理、解剖的特殊性，我们认为超过6个月大的患儿行手术治疗是较为安全的。我院近8年来采用小横切口经外环途径行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。本术式的优点是：(1)于外环口取切口，切开的层次少，并且无需打开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，从而对患儿生理结构侵袭少、破坏少,避免了对周围神经、血管以及局部腹壁的损伤。(2)通过钝性分离皮下及疝囊，出血少，甚至可以达到无血手术。(3)切口下方即为精索，操作时可将精索及疝囊提至切口外，故切口小。本组病例中大部分病例切口仅为1.0 cm，并且切口位置隐蔽，患儿发育后由于体毛的覆盖而不易察觉，对心理影响较小。(4)通过外环途径手术，大大缩短了手术时间。操作熟练者手术时间甚至只需数分钟。(5)由于小儿腹股沟管较短，经外环途径稍微牵拉疝囊即可游离至腹膜外脂肪处，从而达到手术要求的疝囊高位结扎[8]，因此保证了手术效果，复发率低。(6)由于对患儿侵袭少，损伤小，患儿恢复较快，术后当天多可下床活动，缩短了住院时间。(7)通过外环途径，本手术无需改变腹股沟管的解剖结构，为以后腹股沟管区的手术，尤其是复发疝的手术操作留有余地。
6岁以下小儿易复性斜疝最适合此术式治疗，但其应用有一定的限制，对于下列情况,则不适宜应用：(1)年龄大或发育较好的儿童,内外环之间距离过大则不能使用此切口;(2)复发疝手术时，因再次手术局部瘢痕粘连重,且另取切口不美观,故最好取原切口入路;(3)内环口较大,疝内容物反复滑动,刺激压迫致使疝囊与周围组织粘连纤维化较重的患儿不宜应用;(4)对难复性疝、嵌顿疝和绞窄性疝的急诊手术时不宜采用此法治疗。
综上所述，小横切口经外环途径治疗小儿腹股沟斜疝疗效好、易于操作、手术时间短，患儿切口小、痛苦少、恢复快，值得在基层医院推广应用本手术。
【参考文献】
[1]BONNARD A,AIGRAIN Y.Inguinal hernias in children[J].Rev Prat,2003, 53 (15): 16671670.
[2]梁春华，刘志刚. 婴幼儿腹股沟疝经外环入路手术397例体会[J].中国医师杂志，2003，12：1661.
[3]刘贵林.手术总全集：小儿外科卷[M].北京:人民军医出版社，1996，4：51.
[4]陈建民，马建新.新编实用外科学[M].海口:南方出版社，2001，10：526.
[5]缪健航，师天雄，何荣佳.安全快捷的微型腹腔镜小儿斜疝高位结扎术[J].广州医药，2003，34(2)：910.
[6]陈雷振.小切口微创治疗小儿腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和隐睾的研究[J].中国现代医学杂志,2007,17(20)：25502551.
[7]杨虎,王鹏,何立鹏.小切口疝囊高位结扎术514例报道[J].临床小儿外科杂志,2007,6(1)：76.
[8]袁继炎，周学锋，杨晓进.经外环途径治疗小儿腹股沟疝[J].临床外科杂志，1995，3(6)：309310.
