保留肋间臂神经在乳癌根治术中的临床意义
发表时间：2011-12-27 浏览次数：498次
作者：李颖 作者单位：300131 天津，天津红桥医院
【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法 在25例乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经16例，切除肋间臂神经9例。术后对25例患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果 25例患者随访1～3年，3例局部复发。保留肋间臂神经16例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常14例 (87.5%)，感觉异常2例(12.5%)。切除肋间臂神经的9例患者中7例有感觉异常。结论 在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生存质量。
【关键词】 乳腺肿瘤,肋间神经,腋淋巴结清扫
乳腺癌是中老年妇女多发病种，并有逐渐年轻化的趋势和发病率呈上升趋势。乳腺癌根治术是一种有效的治疗方法。在乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫时，通常只保留胸长神经、胸背神经。而对纯感觉神经即肋间臂神经(ICBN)未引起足够重视，导致大多数患者术后有上肢局部皮肤麻木、酸胀、疼痛和烧灼感等不良反应。自2004年以来我们对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行根治术时同时保留肋间臂神经，术后患肢上臂感觉障碍发生率明显下降。现将有关资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2004年8月-2008年8月共收治Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌25例，均为女性患者，年龄31～65岁，平均43 岁。随机分成两组，两组在年龄、病期、术式差异均无显著性。实际完成保留 ICBN的乳腺癌根治术16例，设为A 组，因发现腋窝淋巴结较大，且与ICBN 有粘连或ICBN细小，而不慎切断者，则计入切除ICBN共9例，设为B组。
1.2 手术方法 在行腋窝清扫时，首先显露腋静脉，于其下方约4～6cm处，横向解剖腋窝脂肪组织，即可发现横穿其间的琴弦样ICBN。术者左食指将其轻轻勾起，向两端显露其全长加以保护。此时，常可见到胸外侧静脉在其前方或后方越过，必要时可予切断。继续完成腋窝清扫术。
2 结果
两组病例均进行术后随访，时间1～3年不等。上臂皮肤感觉障碍：保留组2例占12.5%(2/16);对照组7 例，占77.8%(7/9)。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。两组均未发现局部复发病例。
3 讨论
乳腺癌根治术后，患肢上臂内侧感觉障碍是常见并发症[1]。既往较重视胸长、胸背运动神经的保留，而对纯感觉神经的肋间臂神经(ICBN)未予足够重视，这严重影响患者术后的生活质量和心理健康，是患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要原因之一[2]。据文献[3]报道，该并发症是由ICBN引起。乳腺癌根治术术后感觉障碍发生率为47.5% ，疼痛发生率为26.5%。本组病例中B组上臂感觉障碍发生率较文献为高。A组上臂感觉障碍发生率12.5%，两组相比差异有显著性。说明保留该神经可以很好减少患肢感觉障碍发生，减少患者痛苦及心理压力。由于本组病例仍少，需要更多病例保留ICBN来进一步观察。
3.1 ICBN的解剖 ICBN为第2肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前锯肌。有时还有第1或第3肋间神经的分支加入，直径约2mm左右，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，吴诚义等提出分为5型：Ⅰ型，缺如型;Ⅱ型，单干型;Ⅲ型，单干分支型;Ⅳ型，两干型;V型，三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。
3.2 肋间臂神经的临床价值 据文献报道，目前在各种术式的乳腺癌根治术中，保留肋间臂神经在国内很少开展，因为切除该神经并无严重并发症，所以，很少受到外科医生的重视。常规将该神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起切除。近年来，随着人们对生活质量的不断追求。由于切断肋间臂神经而引起的患侧上臂内侧及腋部皮肤出现麻木、疼痛等感觉异常，逐渐受到了医患双方的日益重视。国外较多报道主张乳腺癌根治术中应保留肋间臂神经，而我国郑镇木[4]等近期内报告了32例开展乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经，取得良好的临床效果。 笔者认为：由于人们对乳腺癌综合治疗的不断认识，患者对术后生活质量的要求逐渐提高，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术中保留肋间臂神经，减少术后患者上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，减轻病人痛苦，的确具有一定的可行性及实用价值。
3.3 保留ICBN的可行性 在乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN是在不影响根治性切除病变的前提下进行的。通过精确而细致的操作，完整保留ICBN,从而保存该神经的感觉功能。如发现该神经与腋淋巴结融合、粘连，为减少术后复发，则应将之切除。在解剖困难时，可将ICBN下支或下干切断，而保留上支或上干，其结果明显优于全切ICBN者[5]。国内外均有报道，保留ICBN不会增加复发的机会，对患者的生存期没有影响[6]。
我们认为: 对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行根治术时保留肋间臂神经(ICBN)不影响手术疗效，不增加术后局部复发率。同时使患肢上臂感觉障碍发生率明显减少，消除病人因感觉障碍造成思想顾虑，促进患者术后身心健康，提高患者术后生活质量，体现了“根治癌症，改善生活”的新观点。同时该术式简单、实用、易操作，有推广应用价值。
【参考文献】
1 范忠林, 宋振川, 李海平. 乳腺癌保留肋间臂神经的临床价值. 中华外科杂志, 2001, 39(10):773-774.
2 陆澄, 杨鹏, 袁春燕. 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义.现代医学,2002,30(15):319.
3 Bratschi HU，Haller U.Significance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node excisio. Geburtshilfe Frauenheeilkd，1990，50：689-693.
4 郑镇木.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用.中华实用外科杂志，2004，24(3)：167-168.
5 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中华普通外科杂志，2002，17(5)：3l1-312.
6 Torresan RZ， Cabello C， Conde D M， et a1. Impact ofthe preservation of the intercostobraehial nerve in axillary lymphadenect0my due to breast cancer.Breast J，2003，9(5)： 389-392.
