老年肠梗阻79例诊治分析

　　作者：靳巍,杨龙江,郭强　　作者单位：吉林 通化，解放军531医院外一科(靳 巍、杨龙江、郭 强)

　　【摘要】目的探讨老年人肠梗阻的临床特点及治疗。方法 回顾性分析我院自2001年4月至2008年10月收治的79例老年人肠梗阻患者的临床资料。结果 肠粘连性肠梗阻34例，肠道肿瘤所致肠梗阻27例，嵌顿疝导致肠梗阻7例，肠扭转引起肠梗阻6例，肠内容物嵌塞致肠梗阻5例;非手术治愈18例,手术治愈54例，4例家属放弃治疗，死亡3例。结论 老年人肠梗阻以肠粘连和肠道肿瘤多见，及时明确诊断并采取合理的治疗措施，是促使患者康复的关键。

　　【关键词】 肠梗阻;老年;诊治

　　肠梗阻是外科常见的急腹症之一，老年人肠梗阻往往病因复杂，病情多变，且伴发病多,治疗难度大,风险高,常因诊断延误造成严重后果。为提高老年肠梗阻的诊治水平，我们对我院自2001年4月至2008年10月收治的79例65岁以上肠梗阻患者的临床资料进行了分析,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组79例患者,男60例,女19例;年龄65～84岁,平均76.5岁。本组病例均有不同程度的腹痛、腹胀,恶心、呕吐,伴有肛门停止排气、排便;查体腹部有压痛、反跳痛,部分患者存在肌紧张,听诊肠鸣音亢进或肠鸣音减弱/消失。梗阻原因：肠粘连34例(占43.04%)，肠道肿瘤27例(占25.25%)，嵌顿疝7例(占17.72%)，肠扭转6例(占7.59%)，肠腔内胆石3例(占6.33%)，粪块堵塞2例(占5.06%)。行腹部透视、立位腹平片或腹部CT检查，均可见气液平面(伴/或)不同程度地肠腔扩张。合并疾病,高血压病34例,心脏病29例,慢性支气管炎24例,糖尿病18例,胆石症3例,低蛋白血症7例;其中同时合并两种及两种以上疾病者27例。

　　1.2 治疗方法 入院后积极完善相关检查，并控制原有的并存疾病，给予禁食、水，胃肠减压、调整水、电解质及酸碱代谢,联合应用广谱抗生素预防及控制感染,配合温肥皂水灌肠、针灸足三里或三阴交穴位等综合治疗。经非手术治疗24～48h后肠梗阻症状未缓解或加重则采取手术治疗。采取的术式:单存肠粘连松解术8例(腹腔镜下肠粘连松解术5例),小肠部分切除术2例,嵌顿疝复位/疝修补术7例,结肠造瘘术6例,结肠癌根治术5例,直肠癌根治术4例,乙状结肠切除6例,短路手术2例。

　　2 结 果

　　本组79例中，治愈72例,4例家属放弃治疗，死亡3例。其中经非手术治疗治愈18例,手术治疗治愈54例。术后并发切口感染5例,拆除切口缝线，予以每日换药，于术后13天治愈出院;切口裂开2例,在硬膜外麻醉下行切口减张缝合，2周后拆除缝线，治愈出院;死亡3例,均死于肠道肿瘤晚期并发多器官功能衰竭(MODS)。

　　3 讨 论

　　3.1 老年人肠梗阻的病因、特点 引起老年肠梗阻的病因以肠粘连、肠道肿瘤、嵌顿性腹外疝多见。(1)随着医疗条件的改善,腹部手术的增加,术后肠粘连致肠梗阻亦逐渐增多,这可能是老年人肠梗阻最常见的原因之一;同时由于老年人活动量少，肠蠕动慢，也大大增加了术后肠粘连致肠梗阻的机率。(2)有文献报道[1]老年人肠道肿瘤的发生率呈增长趋势，相应地因肠道肿瘤导致肠梗阻的机率也在增加。老年人肠道肿瘤多发生在结肠或直肠,且肿瘤生长缓慢,加之老年人胃肠道消化功能日趋衰退,多有慢性便秘史,往往忽略排便、排气障碍这一重要症状,特别是早期出现不明原因的腹胀、腹痛、大便习惯的改变及便血等症状时易误诊为肠炎或痔疮,很少早期行结肠镜或钡餐检查,病情发展反复出现不完全性梗阻甚至出现急性完全性梗阻时,大多数已属晚期。(3)后天性腹外疝多见老年人,故老年肠梗阻患者,应常规检查腹股沟区,注意有无包块,明确是否为嵌顿性腹外疝。

　　老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性改变,贮备能力减退,对于梗阻引起的病理生理紊乱,因其代偿能力差,很快就会形成难以纠正的电解质紊乱。肠道耐受膨胀能力差,屏障功能弱,易发生绞窄、穿孔而引起腹膜炎、败血症、全身性感染和中毒性休克。老年人对痛觉感应和应激反应迟钝,自觉症状临床表现常不典型;有时肠梗阻病情的轻重与临床表现不相符,完全性肠梗阻可能没有呕吐及肠蠕动亢进;即使发生肠绞窄、肠坏死而引起腹膜炎,也没有明显的腹膜刺激征,影响了对疾病的诊断和病情判断。且其伴随疾病多,增加了治疗的复杂性和危险性。恶性肿瘤晚期致梗阻、恶病质及梗阻时间过长等引起的脓毒性休克是肠梗阻患者死亡的重要原因[2]。本组死亡3例均为肠道恶性肿瘤晚期并发多器官功能衰竭(MODS)。

　　3.2 手术时机及手术方式的选择 高龄患者由于手术耐受性差,肠梗阻的手术治疗应根据患者的一般情况、梗阻的病因和性质来做决定,治疗的目标应首先以解除梗阻、保证安全为主要目的,其次才是病因的根除。保守治疗期间要严密监护,观察时间不宜过长,一般不超过72 h,经非手术治疗无好转或怀疑有肠绞窄可能时,应果断采用手术治疗。手术时应尽量缩短手术时间，术中如肠管已失去生机或坏死,应果断切除,减少和中止毒素的吸收,防止病情恶化,不可对失去活力的肠管抱有恢复生机的侥幸心理而导致术后发生肠瘘等严重后果。

　　粘连性肠梗阻由于手术可造成再次粘连,应尽量采取非手术治疗,尤其对于术后早期机械性肠梗阻,多为纤维素性粘连所引起,容易被吸收,且很少引起肠绞窄,因此一般采用非手术治疗。本组34例粘连性肠梗阻中26例经积极非手术治疗，腹痛、腹胀消失，肛门排气、排便后治愈;余8例非手术治疗无效，继续保守治疗可能会发生肠绞窄，遂在全麻下行腹腔镜下行肠粘连松解术，3例肠管粘连致密中转开腹，3～9天治愈出院。对于结、直肠癌肠梗阻的患者,应根据患者的具体情况、肿瘤部位决定手术术式。右半结肠肿瘤梗阻时可行肠减压、结肠灌洗、一期切除吻合，本组实施该术式3例;左半结肠、乙状结肠、直肠肿瘤梗阻手术因较易发生吻合口瘘原则上一般不实施一期切除吻合，可采取肿瘤切除、近端结肠造瘘、远端封闭术或肿瘤旷置、肿瘤近端结肠造瘘术，待病情平稳后行二期手术。本组肠道肿瘤切除、结肠造瘘6例，术后恢复好，后期随访均行二期手术。若患者的身体条件尚可且无伴随疾病或伴随疾病较轻,估计患者可耐受术中肠道灌洗或肠道条件允许时,可考虑行根治性手术治疗，本组实施结肠癌根治术5例，直肠癌根治术4例，对本组2例患者年龄较大、肿瘤腹腔内浸润范围大，且肿瘤固定行短路手术解除梗阻。术后积极抗感染、抑酸、控制血糖,及时纠正代谢失衡,加强营养支持,严密监护生命体征的变化,保护重要器官功能,防止多脏器功能衰竭的发生。对短时间内的嵌顿性腹外疝、估计肠绊尚未绞窄坏死者,可在给予止痛、镇静药物下试行手法复位,复位成功后密切观察腹部情况，有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如不成功则急诊行手术治疗。本组7例中，手法复位成功5例，观察无腹膜炎及肠梗阻的发生，择期行疝囊高位结扎、疝修补术;2例因嵌顿时间相对较长，手法复位失败，估计发生肠绞窄的可能性大，遂急诊手术，手术见嵌顿的小肠缺血、坏死，行小肠部分切除、疝修补术。老年人肠扭转好发生在乙状结肠，并且容易发生肠绞窄，本组6例肠扭转患者均为乙状结肠扭转，术中探查发现乙状结肠不同程度地坏死，切除坏死肠段，断端造瘘，病情稳定后行二期手术。老年人常因便秘而引发粪石嵌塞,或因食物咀嚼不充分,未磨碎的食物在肠道运行过程中发酵膨胀而嵌塞肠腔形成机械性肠梗阻。本组2例粪石性肠梗阻均经温肥皂水灌肠等保守治疗，排出粪块后恢复自主排气、排便功能。3例并存胆石症的患者，以肠梗阻实施手术，手术过程中发现梗阻原因为胆结石(结石直径﹥3cm)，进一步探查腹腔，确定为胆肠瘘，因患者年龄较大，并存内科疾病多，不能耐受进一步的扩大手术，仅切开肠腔取出其内结石，解除梗阻。

　　总之，肠梗阻是一个动态变化的病理生理过程,对老年肠梗阻诊治应重视临床资料的收集,详细的体检,合理的辅助检查以尽早明确诊断。由于老年患者器官功能的下降,合理的治疗方案、手术时机、手术方式的选择及围手术期的护理对患者的顺利康复起着至关重要的作用。

　　【参考文献】

　　[1] BieleckiK,KaminskiP,KlukowskiM.Large bowelperforation:mor-bidity andmortality[J].Tech Colo Procto,l 2002,6(3): 177.

　　[2] 唐·苏雅拉图,张连阳.肠梗阻599例临床分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(8): 493.