重症急性胰腺炎56例治疗经验

　　作者：邵锦全,程延东　　作者单位：1.广州市花都区胡忠医院 普外科，广东 广州 510800;2.广州市花都区人民医院 普外科，广东 广州 510800

　　【关键词】 重症急性胰腺炎,外科手术,治疗

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病凶险，病情复杂多变，临床医生处理棘手，手术指征和时机的掌握成为进一步提高该病治疗效果的瓶颈。我院自1998年6月-2008年6月共治疗56例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 重症急性胰腺炎患者56例，均符合1997年全国胰腺炎外科学术会议关于重症胰腺炎诊断标准。男45例，女11例，年龄15~69岁，平均43.5岁。发病时间：6 h~3 d，平均1.7 d。发病原因：胆道疾病15例，饮酒13例，暴食14例，高脂血症8例，原因不明6例。保守治疗38例，手术治疗18例。所有患者均进行血常规，血、尿淀粉酶，肝功能，腹腔穿刺，B超、CT及血生化等检查并注重复查。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗 采取综合治疗，包括：①禁食水、胃肠减压;②积极抗休克，补液、纠正水电解质酸碱平衡;③联合应用抗生素;④抑制胰腺分泌，包括生长抑素、制酸药物、5?鄄Fu等;⑤肠内外营养支持;⑥激素的使用;⑦监测输液，对心、肺、肝、肾等重要脏器的支持治疗;⑧中药的应用，包括大黄、番泄叶等;⑨血液净化。

　　1.2.2 手术治疗　 急性期手术6例：胆源性胰腺炎患者4例，采用切除胆囊，胆总管切开取石，T管引流，胰腺包膜松解，坏死组织清除，胰周多管引流;非胆源性胰腺炎患者2例，采用胆囊造瘘，空肠造瘘，松解胰腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。2周后手术12例：胆源性胰腺炎11例，行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流，清除坏死组织，腹腔引流;非胆源性胰腺炎1例，行胆囊切除、清除坏死组织，腹腔脓肿引流术。后期假性胰腺囊肿3例，行囊肿空肠吻合内引流术。

　　2 结果

　　急诊手术1例，术后并发腹腔脓肿，2周后死亡。2周后手术1例，术后并发脾静脉破裂出血，4周后死亡。保守治疗4例，患者因病情太重保守治疗无效于1~2周后死亡。其他患者均顺利恢复出院。本组患者治愈率为89.3%(50/56)，其中非手术治愈率为89.5%(34/38)，手术治愈率为88.9%(16/18);总死亡率为10.7%(6/56)。随访1个月~8年，3例有假性胰腺囊肿，其余无任何相关不适。

　　3 讨论

　　对SAP的诊断，除血、尿淀粉酶测定外，更重要的是彩色B超及CT检查，我们认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶。判断胰腺坏死最直接的征象是胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少;胰周可见不同程度的积液，甚至形成脓肿[1]。

　　我们认为SAP的治疗是急性期内先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后再行手术引流。因为急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应而加重病情恶化。大量临床资料表明，后期手术可明显提高患者生存率，并缩短疗程[2]。但过度强调非手术治疗，延误手术时机，将会使患者并发症发生率及病死率增高。因此，我们既要重视早期恰当的非手术治疗，也要合理地把握手术指征、选择手术时机及手术方法，做到针对不同病例的“个体化治疗”。

　　3.1 非手术治疗 近年来由于新型的抗生素和生长抑素等药物出现，使得重症急性胰腺炎在治疗上有了更新，绝大多数SAP病例可经积极的非手术治疗而治愈。我们体会非手术治疗应贯穿于整个病程。术前的基础治疗，不仅能缓解症状，而且也为下一步手术治疗创造条件;术后的基础治疗则可阻止各种炎症反应，避免并发症。非手术治疗需注意以下几点：①要常规禁食，胃肠减压，应用H2受体拮抗剂，同时还应用5-Fu抑制胰酶合成，应用奥曲肽抑制胰酶分泌。②早期液体复苏对SAP的预后具有重要的作用。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭及ARDS等并发症。选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入。为提高胶体渗透压，减少渗出，可输入适量胶体溶液。同时应注意输液的监测及器官功能的保护，待血容量补足之后，如果仍有尿少，要及时应用血管活性药物或利尿剂。对于尿少难以纠正、血钾浓度>65 mmol/L、全身炎症反应严重者，应给予血液净化。③选用能通过血胰屏障的广谱抗生素，如碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑等，并且要2～3种联合[3]。内源性感染主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌，这是引起SAP感染最主要的因素;外源性感染多为各种导管相关性感染，其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌。定期进行咽拭子、痰、尿、粪、引流的胆汁、腹腔引流液涂片真菌培养有助于早期诊断[4]。④营养支持：早期给予全肠外营养，随着肠功能的恢复，逐渐过度到肠内营养。肠内营养需要首先建立空肠输入通道，可放置鼻空肠管或术中放置空肠造瘘管。研究已证实经Treitz韧带以下30～40 cm的肠内营养，既有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺的损伤[5]。⑤应用复方丹参、654-2改善微循环[3]，预防血液浓缩，654-2还可以松弛Oddi括约肌。⑥应用糖皮质激素。近年的研究表明SAP的发生与多种炎性介质有关，而核因子-κB(NF-κB)在调控炎性介质基因表达方面起重要作用，NF-κB的活化可能是SAP重要的细胞内早期事件，糖皮质激素(地塞米松)抑制NF-κB活化，增加抑制蛋白IκB表达继而可抑制炎症细胞因子的转录、合成，限制炎症反应。在临床上大剂量激素作为非特异性治疗方法，减轻全身炎性反应起到良好的效果。⑦应用其他药物：昔帕泛、加贝脂、乌司他、钙通道阻断剂(维拉帕米、心痛定等)。

　　3.2 手术时机及手术指征 手术一般在第3～4周进行，因为到第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清，有利于清创，减少出血[6]，但应根据轻重缓急区别对待。非手术治疗中出现下列情形者选择手术治疗：(1)胆源性SAP胆道梗阻未解除，有化脓性胆管炎征象或合并肝脓肿者。(2)有胰周感染或腹腔大量积液、腹胀明显者。(3)暴发性胰腺炎。④后期并发症的出现，如胰腺囊肿、消化道出血、肠瘘、肠梗阻等。(5)血、尿淀粉酶持续性升高，说明Oddi括约肌结石嵌顿或炎症水肿不能消退，需要手术解除梗阻。(6)腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。(7)动态CT发现胰腺进行性肿大并坏死，CT上出现“气泡征”;或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染[7]。感染一旦发生，非手术治疗几无成功可能[8]。

　　3.3 手术方法 采用何种手术方式能够达到最佳疗效，目前尚无定论，笔者体会：?譹?訛根据胰腺情况处理：胰腺无坏死、积液、感染，则可仅处理胆道;胰腺存在坏死、积液、感染，则可同时处理胰腺、胆道。?譺?訛胆道的处理包括：胆囊切除，胆总管探查，T管引流;胰腺的处理包括：清除周围积液，清除坏死组织+行双腔管引流。双腔管引流具备以下优点：清除坏死组织、血块、胰液等;冲洗液内加入抗生素，减少胰周感染的可能。?譻?訛空肠造瘘。当肠功能恢复后，尽早使用空肠营养，有利于水、电解质酸碱平衡维持及各种营养支持治疗。?譼?訛胰腺组织继发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿时，进行手术引流已达成共识。对于急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)者，早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施。但不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和切除组织[9]。?譽?訛近年有文章提出应用ERCP+EST治疗急性胆源性胰腺炎[10-11]，但是ERCP+EST破坏了Oddi括约肌，引起十二指肠液返流，或破坏胰管，引起胰液排出不畅，另外注射造影剂压力、速度剂量控制稍有不当，都有加重胰腺炎的可能，所以我们不主张首选ERCP+EST。

　　【参考文献】

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　　[8] 　王春友. 重症急性胰腺炎的综合治疗[J]. 临床外科杂志，2005，13(1)：12-14

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　　[10] 李鸿彬，丁贯一，武丽萍. 早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎[J]. 医师进修杂志(内科版)，2004，27(6)：34-35.

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