经脐三通道套管技术内镜阑尾切除术的应用

　　作者：马颖璋　　作者单位：同济大学附属东方医院，上海

　　【摘要】目的：探讨经脐三通道套管技术行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)的临床应用价值。方法：7例慢性阑尾炎患者行经脐三通道套管LA。结果：所有手术均获成功。无中转常规腹腔镜或开腹手术。手术时间15～35min，平均(21.6±6.5)min，无术中、术后并发症发生。除脐部皱折部位外无可见的腹壁瘢痕。结论：经脐三通道套管技术LA安全、简便、美容效果好。同常规腹腔镜手术相比，操作难度较大，开展初期应慎重选择病例。

　　【关键词】 经脐入路,内镜手术,阑尾切除术 腹腔镜术

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the clinical feasibility of transumbilical laparoscopic appendectomy by using the trichannel trocar technique.Methods:Seven patients with chronic appendicitis underwent laparoscopic appendectomy using trichannel trocar technique.Results:All the operations were completed successfully with no need for additional Trocars or conversion to open surgery.The average operative time was (21.6±6.5)min，range 1535min.No intraoperative or postoperative complications occurred in our series of patients.Conclusions:Transumbilical laparoscopic appendectomy using the trichannel Trocar technique is a safe and feasible procedure which provides better cosmetic results.Since it is relatively difficult comparing with the standard laparoscopic surgery,careful selection of patients is important at the beginning period of this technique.

　　【Key words】 Transumbilical;Endoscopic surgery;Appendectomy;Laparoscopy

　　腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)减少了手术创伤，术后患者疼痛显著减轻，相对于传统开腹手术而言是很大的进步，但仍需在腹壁留下3个穿刺孔瘢痕。为取得更加微创、美观的手术效果，我们创立了经脐三通道套管LA，在保持原手术效果的同时进一步减轻了手术创伤，并且体表无明显可见的手术瘢痕，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2007年6月至2008年1月我们共完成7例经脐三通道套管技术LA。患者均为女性，19～61岁，平均44岁。所有病例术前均诊断为慢性阑尾炎，临床表现多为反复发作的右下腹部疼痛及压痛，所选病例在入院时均无急性发作。术前常规行钡剂灌肠检查提示慢性阑尾炎表现。

　　1.2 手术器械

　　三通道穿刺套管为直径15mm的穿刺套管，取出穿刺锥后置入具有3个操作通道(1个直径5mm，2个3mm)的内芯，可分别置入5mm腹腔镜和两个2.8mm软性器械进行操作。操作器械：用于TUES手术的是直径2.8mm、工作长度60cm的软性器械，包括抓钳、分离钳、分离剪、电凝钩和冲洗吸引管。

　　1.3 手术方法

　　采用气管插管全身麻醉。患者取头低仰卧位，并稍向左侧倾斜。于脐下缘做2cm长弧形切口，插入气腹针建立气腹。经此切口置入三通道套管，并于套管内置入5mm 30°腹腔镜探查。另两个操作通道分别置入2.8mm 软质可弯曲无损伤抓钳和电凝钩。用抓钳牵引回盲部肠襻，寻找阑尾。如阑尾周围粘连，用电凝钩分离。确认阑尾位置后用抓钳轻柔钳夹阑尾系膜远端，经三通道套管穿刺孔牵出体外。直视下用开腹手术方法处理阑尾系膜并切除阑尾，将阑尾残端送回腹腔。再次置入三通道套管并建立气腹，腹腔镜检查阑尾残端及系膜血管处理情况，确认腹腔内无出血后取出套管，缝合脐部切口，重建脐部形态。

　　2 结 果

　　7例均顺利完成手术，术后病理报告均为慢性阑尾炎。其中2例伴有腹壁、回肠末端或盲肠部位粘连。手术时间15～35min，平均(21.6±6.5)min。无中转开腹或增加套管辅助手术病例。所有病例均于术后6h进流质饮食，肠道活动均于24h内恢复，术后2～3d出院。术中或术后均无并发症发生。脐部切口经缝合重建后体表无明显可见瘢痕，美容效果十分理想。术后2周内随访所有病例，未发现与阑尾切除术相关的问题。

　　3 讨 论

　　目前多数LA至少使用3个套管。有的医师使用1～2个套管，或是在腹腔镜引导下微小剖腹行阑尾切除术以减少治疗费用和切口感染的几率[1]。

　　随着微创外科技术的发展，追求更加微创、美观的效果成为近年研究的热点。2004年美国Kallo等[2]提出了经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念。2007年法国Marescaux领导的小组完成了世界首例临床NOTES手术：经阴道内镜胆囊切除术[3]。NOTES通过胃镜或肠镜进入体内完成手术，腹壁基本没有手术瘢痕。然而，NOTES技术难度极大，并且存在腹腔污染、内脏穿刺孔封闭困难、器械设备需要改进等问题，限制了其临床应用[4，5]。为寻求更加安全、易行的无瘢痕手术方法，我们于2007年5月完成首例经脐入路内镜肝囊肿开窗引流术，并提出经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)的概念[4，5]。与NOTES相比，TUES使用经脐入路的三通道套管施术，其操作难度及对手术设备的要求大为降低。操作者能较容易控制图像，同时手术视野和清晰度更加符合腹腔镜外科医师的习惯。术后脐部皱褶部位切口愈合后，基本可以达到腹壁无瘢痕的美容效果。

　　有文献报道使用带单个操作通道的内镜将阑尾拖出体外实施手术[6，7]。但由于仅能使用一把器械，故所能完成的操作有限。我们建立的三通道套管技术可以使用两把器械。在阑尾周围有粘连时，可用1把器械协助牵引，经另一操作通道置入电凝钩游离，增加了手术成功率，术中探查也更为彻底。经脐三通道套管技术LA由于仅需通过脐孔的1个套管施术，减少了对腹壁组织的破坏，手术创伤较传统LA手术显著减轻。术后患者对镇痛治疗的需求减少，能够更早恢复活动和工作，治疗费用也随之减少，由于仅需1个操作孔，切口相关的并发症明显减少[8，9]。

　　经脐三通道套管技术腹腔镜阑尾切除术的局限性是操作难度比普通腹腔镜手术大。由于操作器械与腹腔镜几乎平行，故图像视野较普通腹腔镜手术局限。使用软性器械操作时手术难度也比普通硬质腹腔镜器械增加，需要有熟悉、适应的过程。在开展初期应选择局部粘连不重的单纯性或慢性阑尾炎。如术中发现局部粘连、水肿严重，解剖不清，组织脆弱，特别是阑尾根部处理困难时应本着安全的原则中转常规腹腔镜手术或开腹手术。

　　TUES手术是目前开展腹壁无瘢痕手术较可行的一种方案。NOTES手术虽经过数年发展，仍面临着操作困难、手术器械昂贵、发生腹腔污染和穿刺孔漏等诸多问题。目前很少用于临床。经脐三通道套管技术内镜阑尾切除术仅通过脐孔径路手术，不需在腹壁上做其他切口，经脐孔重建后能基本达到腹壁无瘢痕的手术效果，降低了手术创伤，保留了腹腔镜手术便于探查的优点，具有良好的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1]Ng PCH.One puncture laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1997,7(1):2224.

　　[2]Kallo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric pertoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(2):114117.

　　[3]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(10):823826.

　　[4]朱江帆.腹壁无瘢痕手术：从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志，2007，7(9)：844846.

　　[5]Zhu JF.Scarless endoscopic surgery:NOTES or TUES[J].Surg Endosc,2007,21(10):18981899.

　　[6]Pappalepore N,Tursini S,Marino N,et al.Transumbilical laparoscopicassisted appendectomy (TULAA):a safe and useful alternative for uncomplicated appendicitis[J].Eur J Pediatr Surg,2002,12(6):383386.

　　[7]Meyer A,Preuss M,Roesler S,et al.Transumbilical laparoscopicassisted “onetrocar”appendectomyTULAAas an alternative operation method in the treatment of appendicitis[J].Zentralbl Chir,2004,129(5):391395.

　　[8]Rispoli G,Armellino MF,Esposito C.Onetrocar appendectomy[J].Surg Endosc,2002,16(5):833835.