经皮旋转扩张气管切开术在危重病患者中的应用

　　作者：赵英萍,李超,李伟文,阮海刚,陈炎堂　　作者单位：广东江门，江门市中心医院重症监护中心(△外科)

　　【摘要】目的 比较经皮旋转扩张气管切开术( PDT)与外科气管切开术(ST)在危重患者中的应用。方法 60例危重患者随机分为PDT组和ST组，比较两组手术操作难易程度、操作时间，以及切口大小、出血量、气胸及皮下气肿发生率及伤口感染等手术并发症。结果 与ST组相比，PDT操作更简便，明显缩短操作时间，减少手术并发症。结论 经皮旋转扩张气管切开术是一种简便、快捷、安全的气管切开技术，是危重患者气管切开的理想选择。

　　【关键词】 气管切开术,经皮旋转扩张气管切开术,并发症;危重病

　　[Abstract] Objective To compare the application of percutaneous dilational tracheostomy (PDT) and surgical tracheostomy (ST) in critically ill patients. Methods 60 ill patients were randomized to PDT or ST, the difficulty of operation, procedural time and the complications were compared to the cohort of 30 patients with ST. Results PDT could easily and significantly shorten the procedural time and reduce the complications as compared with ST. Conclusion PDT is easy, rapid and safe for tracheostomy, and it's a good choice for critical ill patients who need tracheostomy.

　　[Key words] tracheostomy; percutaneous dilatational tracheostomy; complication; critical illness

　　气管切开术在现代危重病监护中是一个很常见的操作，随着对重症监护需求的增加，其将变得更为普遍。对于需要延长经喉气管插管进行机械通气的患者，早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。气管切开术包括传统的外科气管切开术(surgy tracheostomy,ST) 和经皮扩张气管切开术(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)等，对于危重病患者，选择那种气管切开方法更好，目前仍未清楚。

　　传统的外科气管切开术通常需要外科医生或耳鼻喉科医生进行操作，甚至有些单位需要将危重患者送至手术室进行操作，手术操作时间较长, 这些均对危重患者抢救相当不利。为了缩短床旁操作的手术时间, 1957年Sheldon[2] 提出了经皮扩张气管切开术(percutaneous dilafional tracheostomy,PDT)的概念,1985年Ciaglia等[3]改良了经皮扩张气管切开术, 此后PDT在国外被广泛应用。常用的PDT方法有4种 最初的Ciaglia法(逐步扩张法),改良的Ciaglia Blue Rhino法(单步扩张法),导丝扩张钳技术( guide wire dilating forceps,GWDF)和Fantoni法(经喉气切法, trarlslaryngeal tracheostomy ,TLT)。2001年德国推出了一种新的PDT技术—经皮旋转扩张气管切开术。笔者ICU自2006年1月应用经皮旋转扩张气管切开术以来,已用此法做了30例手术,现将方法和经验总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本试验入选病例60例，均为2006年1月—2009年3月入住江门市中心医院综合ICU内危重患者(入院时APACHE-Ⅱ评分25～38 分)。其中重型颅脑外伤25例，脓毒血症8例，慢性阻塞性肺病及重症肺炎18例,脑梗死9例;男38 例, 女22 例;年龄18～78岁,平均(42±20)岁; 体重40～85kg，平均(58±10)kg。入选患者都经喉气管插管，预计超过7天或者拔管困难或者预期需要长期机械通气治疗,符合气管切开适应证。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组 60例患者按入院先后顺序随机分成PDT组和ST组( n = 30) , 组间性别、年龄、体重差异无显著性。PDT组应用经皮旋转扩张气管切开术, ST组采用传统气管切开术。

　　1.2.2 手术方法 经皮旋转扩张气管切开术组：手术采用7号或8号percutwist气切组套(Rusch,德国)。患者取常规气管切开体位,让患者取平仰卧位，垫高肩部，仰颈，头颈部位保持中线位。选颈前部第2、3或3、4气管环正中线为穿刺点，颈前皮肤消毒铺巾。助手在纤支镜引导下将气管插管拔出，使其近端至于环状软骨上、声门下,并负责固定患者的头部于正中位。予2%利多卡因3ml局麻，穿刺套管针垂直穿刺进入气管腔有明显落空感时，用空针回抽可见气体，将穿刺针略之指向足端,固定住套管并拔出穿刺针,沿套针送入J形导丝至气管腔内，退出套针，固定导丝。在穿刺点做一颈前约1cm的皮肤横切口，将旋转扩张器放入生理盐水中10～15s，以活化其表面的亲水材料，旋转扩张器沿导丝进入，旋转扩张器沿与水平面约成45°，尖端指向足端，顺时针旋转扩张器，慢慢逐步旋开颈前组织和气管前壁。旋进时不时抽动导丝,确认导丝可以自由活动,以免扩张器抵住气管后壁造成损伤。当扩张器螺纹最宽处通过气管前壁进入气管腔后，逆时针旋出旋转扩张器，将插入引导器插入气管套管中，沿导丝将气管套管送入气管腔内，固定住套管并拔出插入引导器及导丝，吸痰后接呼吸机,拔除气管插管。纱块覆盖伤口，头带固定气管套管，气囊充气。

　　传统气管切开术组：采用常规气管切开术，由我院耳鼻喉科医生在床边完成。

　　1.2.3 观察指标 (1)记录手术时间，切口大小，术中、术后出血量。(2)评价手术操作时的难易程度。(3)术后均行气管镜检查，观察气管后壁有无损伤。(4)术后观察手术伤口感染情况。(5)观察患者是否出现其他手术并发症情况。术后按照Frova和Quintel的方法由术者评价操作时的难易程度，并记录术中及术后24h内患者切口出血的情况。

　　1.2.4 统计学处理 数据以(x±s)表示, 采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理, 计量资料采用两样本t检验, 计数资料采用卡方检验, 以P0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　30例PDT患者手术均成功, 术中、术后无大出血，无皮下气肿、气胸等并发症，伤口愈合良好，局部皮肤无感染。传统气管切开组中3例甲状腺肿大患者置管困难，2例术中出血较多，需要静脉止血药及电凝止血，6例术后伤口渗血多，需要静脉止血药及伤口周围填塞油纱条后出血停止，3例出现皮下气肿，无气胸，7例术后伤口愈合差，局部皮肤出现化脓。与传统气管切开相比, PDT组操作简便，手术操作时间短，切口短，出血量少，气胸及皮下气肿发生率和伤口感染率均减少(P0.05)。见表1。

　　同时按照Frova和Quintel的方法由术者评价操作时的难易程度，在PDT组中有82%的操作认为无难度，18%有一定难度，而ST组中仅有53%认为无难度，35%认为有一定难度，12%置管困难。表1 PDT组与ST组并发症比较

　　3 讨论

　　研究结果表明，与ST相比，PDT可明显缩短操作时间、操作简便，同时可减少出血、伤口感染等并发症。

　　经皮扩张气管切开术是一种微创的、快捷的急救技术，尤其适合需要紧急进行气管切开的病人。传统的气管切开术创伤大、速度慢，并发症较多，而经皮气管切开术具有术式简单、快速、并发症少等优点。PERCLETWIST法(经皮旋转扩张法)为目前最新的经皮气管切开技术。该技术是使用德国专利产品单步经皮旋转气管切开专用成套器械，其方法和器械上的改进，又进一步简化了现有的经皮气管切开技术，该扩张器在其穿刺线上有一亲水性包被，设计类似于一个自动穿刺螺钉，不需借助气管壁扩张装置进入气管，与其他需扩张钳扩张气管不同，PERCLETWIST扩张器沿切口，可在任何时候在内窥镜直视下，确认气管内壁、气管环的解剖学位置，同时对上抬的气管进行扩张，具有简单、快速、有效、损伤小，切口出血、感染及塌陷等并发症少，术后伤口愈合快，获得最美容效果及安全和效价比高等优点, 与临床常用的几种经皮扩张气管切开的方法相比，经皮旋转扩张气管切开的方法是一次送入经皮旋转扩张器单步完成，一气呵成，减少了进入气管内的操作，从理论上可减少对气管后壁的损伤。其旋转过程对周围组织有直接压迫止血作用，对周围组织损失少，而且气管套管与旋转扩张器配合非常好，对周围组织也会产生压迫止血作用，研究结果也表明术中及术后出血非常少，术后伤口感染也非常少。国内外其他研究也表明经皮旋转扩张气管切开术简便、快捷、并发症少[4～8]。但也有文献报道PDT导致严重并发症,如气管后壁损伤、穿刺入假道而导致严重出血、气胸、皮下和纵隔气肿，以及误伤大血管导致死亡等, 本研究在气管镜指引下严格按操作步骤进行PDT，因而未发现严重并发症。笔者的经验：若术中患者咳嗽或呛咳明显，可以按需向气管腔内每次注入2%利多卡因2～3ml，以减少气管对操作刺激的敏感性，使术程更顺利，缩短手术时间，以及减少并发症。文献报道若术者操作熟练后可不需气管镜引导，手术操作时间更短。本组所有PDT病例无1例因操作不成功而需要改行传统气管切开术的，但根据文献报道，有因PDT操作不成功而要改行传统气管切开术。因此，笔者建议行PDT时应做好可能要行传统气管切开术的准备，做好应对措施以防止紧急情况发生，尽量减少并发症及医疗风险。因此，临床应用时应严格掌握其适应证、禁忌证以及可能出现的并发症，严格按操作步骤进行。

　　本组研究表明经皮旋转扩张气管切开术比传统气管切开术显示出更加简便、快捷、安全,可以减少出血、伤口感染等并发症，是ICU危重患者气管切开的理想选择，值得在危重患者中广泛应用。

　　【参考文献】

　　1 Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patientwho, when, and howClin Pulm Med，2006,13 111-120.

　　2 Shelden C, Pudenz R.Percutaneous tracheotomy. J Am Med Assoc，1957, 1652068-2070.

　　3 Ciaglia P, Firsching R, Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedurepreliminary report. Chest,1985, 87715-719.

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