外伤性脾破裂的保脾治疗

　　作者：刘强　　作者单位：首都医科大学宣武医院　普外科　(北京)

　　【摘要】目的：比较选择性脾动脉栓塞术与非手术治疗外伤性脾破裂的临床应用。方法：回顾性分析1992～2006年我院进行的23例选择性脾动脉栓塞和32例非手术治疗脾破裂的患者。结果：选择性脾动脉栓塞组无输血，非手术组1例输血。选择性脾动脉栓塞组2例并发左侧胸腔积液，1例并发左下肺感染;非手术组1例出现并发脾周脓肿(P=0.298)。非手术组保脾成功率为81.3%(26/32)，选择性脾动脉栓塞组成功率为100%(23/23，P=0.035)。两组患者均无死亡病例。选择性脾动脉栓塞组平均住院(7.9±2.1) d，非手术组平均住院(11.9±4.6) d ，P=0.045。结论：脾Ⅰ、Ⅱ级损伤适宜保脾治疗，选择性脾动脉栓塞术比非手术治疗更为安全有效。

　　【关键词】 脾破裂,选择性脾动脉栓塞,非手术治疗

　　【ABSTRACT】 Objective: To compare the selective splenic artery embolization (SSAE) with non-operative therapy of traumatic splenic rupture (TSR). Methods: The clinical data of 23 patients with TSR receiving SSAE and 32 undergoing non-operative therapy between 1992 and 2006 in our hospital were retrospectively analyzed. Results: There was no blood transfusion in SSAE group, and one patient was received it in the non-operative therapy group. Two patients in SSAE group had complications with left pleural effusion, and one had left pulmonary infection. One patient with non-operative therapy complicated with spleen abscess (P=0.298). The ratio of successful management in SSAE and non-operative group were 100% (23/23) and 81.3% (26/32) respectively(P=0.035). All the patients in both groups were survival. The mean hospital days in non-operative group(11.9±4.6) were significantly longer than that in SSAE group(7.9±2.1, P=0.045). Conclusions: Splenic injuries with grade Ⅰor Ⅱ are suitable for preserving spleen management. SSAE may be more safe and effective than non-operative therapy.

　　【KEY WORDS】 Splenic rupture•Selective splenic artery embolization•Non-operative management

　　随着脾脏外科技术的长足进步，保脾治疗在脾外伤的处理中越来越受到重视。近年来血管介入技术的进步，为保脾治疗提供了新的途径[1]。我院自1992年1月—2006年6月收治外伤性脾破裂非开腹手术治疗患者55例，23例行选择性脾动脉栓塞(selective splenic artery embolization, SSAE)治疗，32例患者行非手术治疗。本研究就SSAE与非手术治疗在脾外伤中的应用进行比较，评价两种保脾方法的疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　我院1992年1月—2006年6月收治外伤性脾破裂非开腹手术治疗患者55例。23例行SSAE，其中男21例，女2例。年龄17~51岁，平均年龄(32.8±9.2)岁。均为闭合性腹部损伤，3例合并肋骨骨折，1例合并颅脑损伤、1例合并四肢骨折，1例合并骨盆骨折。患者来院时均无休克。32例非手术治疗患者，男26例，女6例。年龄16~52岁，平均年龄(33.6±10.6)岁。32例患者均为闭合性腹部损伤。5例合并肋骨骨折，2例合并颅脑损伤，2例合并长骨骨折，1例合并骨盆骨折，血胸2例，肾挫伤1例，腹膜后血肿1例。入院合并低血压患者3例，经输液后很快纠正，有1例输血400 mL。脾损伤的分级：根据B超、CT、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及临床表现，按照美国创伤外科协会(AAST)脾损伤分级，SSAE组Ⅰ级4例，Ⅱ级16例，Ⅲ级3例;非手术治疗组Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级1例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　SSAE组　局部麻醉下，采用改良Seldinger穿刺法将4~5 F Cobra导管经右股动脉插管至脾动脉主干后，经脾动脉造影明确脾破裂的诊断，损伤部位、范围，是否有活动性出血，选择性进行脾动脉主干或出血部位的脾叶、脾段动脉栓塞治疗，栓塞后再重复造影观察止血效果，仍有出血者再次栓塞，直至出血征象消失。术后患者股动脉穿刺点加压包扎6 h，患者绝对卧床48~72 h，24 h后进流质饮食，术后常规静脉应用广谱抗生素3~7 d[1]。

　　1.2.2　非手术治疗组　快速补液、补充血容量及维持水、电解质平衡，但避免血压偏高;绝对卧床休息1周，搬动患者要轻柔，避免反复搬动;严密观察生命体征及腹部情况;禁食，必要时胃肠减压;解除患者紧张、烦燥，适当使用镇静剂;及时处理剧烈咳嗽;合理使用止血药物及抗生素预防感染;处理合并伤;动态监测血红蛋白、红细胞压积、尿量情况及B超或CT复查[2]。

　　1.3　统计学处理　采用SPSS 10.0统计软件包，组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　治疗效果　23例SSAE患者中经脾叶动脉栓塞16例(69.6%)，脾段动脉栓塞7例(30.4%)，全部一次栓塞成功。无中转剖腹手术病例，无异位血管栓塞病例。1例于术后第1天发现有再出血表现，再次行SSAE后出血停止。32例非手术治疗组患者中，6例患者在观察24～120 h期间出现延迟出血，其中脾破裂Ⅲ级1例，Ⅱ级5例，3例行手术脾切除术，3例行SSAE术，均治愈。SSAE组成功率为100%(23/23)，非手术组保脾成功率为81.3%(26/32)，两者差异有统计学意义(P=0.035)。SSAE组无输血，非手术组有1例患者输血400 mL后，循环稳定。

　　2.2　并发症　23例SSAE患者术后均有不同程度的左上腹疼痛和发热，对症治疗缓解。2例并发左侧胸腔积液，1例经胸腔穿刺抽吸2次后治愈，另1例自行吸收。1例出现左下肺片状感染，抗炎治疗缓解。无脾脓肿、肺不张、急性胰腺炎、腹腔脓肿及深静脉血栓形成等并发症。非手术组1例出现并发脾周脓肿，经皮穿刺引流治愈。两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.298)。

　　2.3　住院时间　SSAE组患者住院6~12 d，平均住院(7.9±2.1) d;非手术组患者住院6～22 d，平均住院(11.9±4.6) d ，两组差异有统计学意义(P=0.045)。

　　2.4　随访　SSAE组和非手术组分别有14例、19例获得3个月～10年的随访。SSAE患者1个月内复查CT，脾实质内栓塞区域呈低密度区，3~6个月内脾脏低密度区消失，栓塞区域供血恢复正常。无延迟性脾破裂和脾切除后极严重感染(overwhelming post splenectomy infection， OPSI)发生。非手术组随访3个月以上，CT检查示脾破裂愈合。

　　3　讨论

　　近年来，有关非手术治疗脾破裂的病例报道其治愈率多在90%以上[3]。但由于适应证和安全性等方面的原因，其临床应用价值仍有争议。《J Am Coll Surg》上发表了1篇大型综述，对非手术治疗提出诸多质疑，并认为非手术治疗的失败率远高于OPSI的发生率，必须重新审视King关于OPSI的经典理论[4]。本组非手术治疗的成功率为81.3%(26/32)，主要是严格掌握非手术治疗的适应证[5]，警惕发生迟发性包膜下破裂。

　　迟发性脾破裂常使医生措手不及，所以提高安全性是非手术治疗的关键。随着影像技术的发展，诊断性腹腔灌洗、CT、DSA等手段的应用，为非手术治疗提供了前提条件，同时也为治疗提供了新的方法。对于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤的患者，进行SSAE治疗，可以降低持续的动脉高压灌注，理论上可以降低再出血的风险[6]。本研究中行SSAE治疗的20例，Ⅰ、Ⅱ级脾破裂的患者均成功治愈，甚至3例Ⅲ级脾损伤的患者效果也十分明显。SSAE的优点在于：1)具有微创治疗的一般特点，创伤小、恢复快;2)诊治并举，脾动脉造影可明确出血的部位、程度和速度，若结合CT则更能获得全面的伤情评估。栓塞止血后，可再次造影以明确止血效果。3)由于脾脏具有双重血运，栓塞后，坏死脾组织可以再生，脾脏功能保存良好。为避免干扰残脾供血，利用超选技术进行节段性脾脏栓塞，更能最大限度保存脾脏功能，但技术要求高，对于出血患者风险较大。对于出现明显血腹、造影剂外溢、假性脾动脉瘤和动静脉瘘的患者，需要慎重[7]。本研究中SSAE比非手术治疗具有住院时间短，成功率高的优点。

　　总之，对于Ⅰ、Ⅱ级脾破裂的患者适合于非手术治疗和SSAE治疗，而后者可能更为安全有效，尤其对于适合非手术治疗的Ⅲ级脾破裂患者。

　　【参考文献】

　　[1] 刘强，李铎，李建新，等. 选择性脾动脉栓塞与脾修补术治疗外伤性脾破裂的比较[J].中华肝胆外科杂志, 2005, 11(11): 752-754.

　　[2] 康骅, 孙家邦, 贾建国, 等. 闭合性腹部损伤脾破裂非手术治疗的探讨[J].中华肝胆外科杂志, 1999, 5(2): 111-113.

　　[3] Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends[J]. Pediatr Surg Int, 2003,19(9-10):617-627.

　　[4] Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen[J]. J Am Coll Surg, 2005,200(5): 648-669.

　　[5] 王亚军, 刘强, 李铎, 等. 外伤性脾破裂的保脾治疗现状[J]. 中国综合临床，2005, 21(9): 856-858.

　　[6] Bessoud B, Denys A. Main splenic artery embolization using coils in blunt splenic injuries: effects on the intrasplenic blood pressure[J]. Eur Radiol, 2004,14(9): 1718-1719.

　　[7] Haan JM, Biff LW, Knudson MM, et al. Splenic embolization revisited: A multicenter review[J]. J Trauma, 2004,56(3): 542-547.