胰腺损伤性胰瘘的治疗35例临床分析

　　作者：徐力善,田蓝天,孙备,孟庆辉,徐东升　　　作者单位：1中国人民解放军总医院　肝胆外科　 (北京) 2哈尔滨医科大学第一临床医学院　普通外科　(黑龙江　哈尔滨)

　　【摘要】目的：探讨胰腺损伤性胰瘘的防治原则与措施。方法：回顾性分析131例胰腺外伤患者的临床资料，对术后35例并发胰瘘患者行“损伤控制性”手术(damage control surgery, DCS)并实施围手术期综合治疗方案。结果：35例胰瘘患者中3例经引流管造影显示形成内瘘自愈，9例术后形成胰腺假性囊肿行Roux-en-Y囊肿空肠内引流术，2例因MODS、腹腔感染死亡，其余患者均治愈。随访3个月~5年，出院患者无因胰瘘并发症等相关因素死亡。结论：胰腺损伤性胰瘘的防治需全方位考虑实施DCS及围手术期综合治疗方案，既要有效控制原发损伤，又要积极预防并发症。

　　【关键词】 胰瘘,损伤控制,综合疗法

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the principle and measures of prevention and treatment on pancreatic fistula due to pancreatic injury. Method: The clinical data of 131 pancreatic injury patients were analyzed retrospectively. Operation and combined therapy during perioperative were performed. Results: Among 35 cases (26.7%，35/131) with pancreatic fistula, 3 cases shaped internal fistula showed by visualization and cured spontaneously after operations, 9 cases with pancreatic pseudocyst after operations were treated by Roux-en-Y pancreatic cystojejunostomy, 2 cases (5.7%, 2/35) died of MODS and abdominal infections. The rest were recovered. The follow-up from 3 months to 5 years showed that there were no cases died of complications related to pancreatic fistula. Conclusions: Operation combined with multiple therapies was effective in the prevention and treatment of pancreatic fistula.

　　【KEY WORDS】 Pancreatic fistula•Damage control•Combined modality therapy

　　胰瘘为胰腺外科常见的并发症，病程迁延，并发症和死亡率高。哈尔滨医科大学第一临床医学院采用“损伤控制性”手术(damage control surgery，DCS)及围手术期综合治疗为核心的方案治疗胰腺闭合性损伤，使术后胰瘘的发生率和死亡率逐年下降，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　哈尔滨医科大学第一临床医学院1997年6月—2006年10月收治131例胰腺闭合性损伤患者，所有患者均为急诊入院或转院，就诊时间为2~17 h。入院时急性面容伴有不同程度的恶心、呕吐、腹胀，范围较广甚至延及全腹的持续性中上腹痛，阵发性加重并向腰背部放射，反跳痛、腹肌紧张。移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或消失。偶有Grey-Turner征、Cullen征和手足抽搐等临床表现。实施“损伤控制性”手术(damage control surgery, DCS)及围手术期综合治疗方案。术后并发胰瘘35例，其中男27例，女8例。年龄14~68岁，平均年龄46.7岁。35例胰瘘患者均为胰腺闭合性损伤致重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其中车祸外伤21例，高空坠落伤9例，暴力打击伤5例，APACHE-Ⅱ评分>8分，CT分级D~E级。依据1990年美国创伤外科学会(AAST)的分级标准[1]，Ⅰ级1例(2.9%)、Ⅱ级7例(20.0%)，Ⅲ级17例(48.6%)，Ⅳ级6例(17.1%)，Ⅴ级 4例(11.4%)。损伤胰头12例(34.3%)，胰体16例(45.7%)，胰尾7例(20.0%)。术中发现多脏器损伤21例(60.0%)。术后出现急性呼吸窘迫综合症(ARDS)2例(5.7%)、多器官功能衰竭(MODS)6例(17.1%)、胰性脑病1例(2.9%)。术后白蛋白≥35 g/L 7例，<35 g/L 28例。按照Sitges-serra分类，高流量瘘(≥200 mg/d)8例(22.9%)，低流量瘘(<200 mg/d)27例(77.1%)。

　　1.2　损伤性胰瘘的诊断　明确病史的前提下，急诊进行血常规、血清淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、肾功能、电解质和血糖检查，进行诊断性腹腔穿刺或灌洗。临床初步判断胰腺损伤后，进行床头腹部超声判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。若患者伴腹胀，待血流动力学稳定后行腹部CT或三期增强CT，必要时12～24 h后重复CT 检查。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和磁共振胰胆管造影(MRCP)检查判断主、副胰管的完整性。确诊后行剖腹探查术。术后腹腔液体经引流管或切口处流出≥5 d，总量>10 mL/24 h，引流液中的淀粉酶和脂肪酶测定连续3 d大约正常血清值的3倍，即可确定为胰腺闭合性损伤术后胰瘘。131例胰腺闭合性损伤患者术后35例发生胰瘘，胰瘘开始的时间为术后7 h~9 d，50~750 mL/d。

　　1.3 损伤性胰瘘的治疗 手术治疗遵循DCS的原则，力求避免生理功能紊乱，简单、快速、有效地实施相关术式。围手术期实施综合治疗方案。胰腺闭合性损伤术后胰瘘的治疗遵循彻底引流和胰腺充分“休息”的原则。35例胰瘘患者行手术清除坏死组织、胰周放置引流12例，保留脾脏的胰体尾部切除及近侧胰断端缝合术5例，远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合+近端胰腺缝合术6例，改良的十二指肠憩室化术9例，胰头十二指肠切除术3例。术后500~1 000 mL生理盐水+16万单位庆大霉素+2 mL地塞米松+1.83 g甲硝唑混合液冲洗瘘管，与未加药物的生理盐水交替冲洗2~3 d，每天2~3次。

　　2　结果

　　胰瘘愈合时间平均41(7~108) d。3例经引流管造影显示形成内瘘自愈，9例术后形成胰腺假性囊肿行Roux-en-Y囊肿空肠内引流术，2例因MODS、腹腔感染死亡，余均治愈。随访3个月~5年，出院患者无因胰瘘并发症等相关因素死亡。

　　3　讨论

　　3.1　胰腺闭合性损伤术后胰瘘的原因　胰腺是位于腹后壁、第1~2腰椎体前的狭长腺体。由于特殊的解剖部位，胰腺特别是胰体部在上腹部钝挫伤时受挤压率最高。胰腺闭合性损伤的早期腹壁体征往往不明显，缺乏特异性的临床表现、实验室指标及影像学特征，易造成误诊、漏诊。如果手术时机、术式选择不当，术中探查不仔细，术后未给予充分有效的引流、抗炎、营养支持等围手术期综合治疗，胰腺闭合性损伤并发胰瘘的概率将高至20%~30%[2]。胰瘘病死率高至8%~10%，败血症和腹腔内出血是导致死亡的主要原因[3-4]。

　　胰腺闭合性损伤术后发生胰瘘是多因素、多机制造成的。1)胰腺闭合性损伤引起SAP，损伤坏死的胰腺组织产生大量的有毒血性渗液(如胰蛋白酶、磷酯酶A2)及血管活性物质(如血管舒缓素，缓激肽及其他蛋白分解物等)，加之局部缺氧，胰腺组织继续坏死，渗出液和胰液从胰腺被膜薄弱处溢出形成胰瘘。2)胰腺损伤早期表现不典型造成术前诊断不明确，甚者术中未能发现胰腺损伤具体部位而造成漏诊。3)术中未能准确判断主、副胰管的完整性。4)对于较严重的胰腺闭合性损伤未采取恰当的术式，如AAST-Ⅴ级胰腺损伤伴十二指肠破裂未行DCS原则下改良的十二指肠憩室化手术;或术中处理不当，如胰管断端结扎不牢，引流管部位瘘管的数量、走行、放置部位不合适等，也可能造成胰瘘的发生。5)术后缺乏通畅的引流，造成胰腺渗液及胰液腹腔积聚，加重胰腺感染。6)患者术后贫血、低蛋白等营养不良延迟伤口的愈合，某种程度上加重了胰瘘的病情，延缓了胰瘘的愈合。7)胰瘘的损伤与胰腺损伤部位和损伤程度相关。损伤程度越严重，胰瘘发生的概率就会相应的增加。胰头、胰体部损伤较胰尾部发生胰瘘的可能性大。

　　3.2　胰腺闭合性损伤术后胰瘘的治疗

　　3.2.1　DCS　DCS力求采用早期、简便、快捷和有效的手术方式解决患者生理功能紊乱、免疫功能低下、MODS的状态，解决极端状态下的“低温、代谢性酸中毒和凝血机制障碍”等威胁患者生命安全的死亡三联征，有效控制原发损伤，最低限度地减少手术带来的继发损伤和并发症[5]。DCS的理论应体现在胰腺闭合性损伤治疗的每一个环节。

　　胰腺闭合性损伤常伴有腹腔其他脏器的损伤，多需急诊剖腹探查。在保证患者生命体征的前提下，术中首先处理因大血管破裂或实质脏器损伤引起的大出血，暂时控制胃肠内容物外溢，最后处理胰外伤。如果创伤严重程度评分( injury severity score，ISS)>35，pH<7.25，低血压和休克的持续时间>70 min，血浆凝血酶原时间(PT)>19 s及活化部分凝活酶时间(APTT)>60 s，应早期实施DCS：1)采用快速临时的措施控制出血与污染，快速关闭腹腔;2)进一步纠正死亡三联征;3)进行有计划的再次手术对损伤脏器施以确定性修复。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率，即使治疗期间发生胰瘘，也非胰腺闭合性损伤的主要矛盾。本研究中3例AAST-Ⅳ级患者、4例AAST-Ⅴ级患者因创伤严重、失血性休克，在仔细探查、严密止血情况下送外科ICU实施抗炎、止血、防休克等相关措施，及时纠正生理功能紊乱，2例因MODS死亡，余均在48~96 h生命体征平稳时施行改良十二指肠憩室或胰十二指肠切除术，术后出现引流量不等的胰瘘，经相关治疗均治愈。

　　胰腺闭合性损伤应选择创伤小而有效的手术方式。对于胰腺单纯的小挫裂伤如AAST-Ⅰ、Ⅱ级，若创面无出血，仅需行充分的双套管负压外引流;若胰腺创面有出血可用不可吸收缝线做多个间断与创面平行的褥式缝合止血。缝合时不应过深及大块缝扎，达到止血目的即可，尽量少或不缝合胰腺实质及其被膜，以免伤及胰管，引发术后“缝合性坏死”或形成假性胰腺囊肿。结扎不宜过紧，以防割裂胰腺组织。手术治疗胰腺闭合性损伤的关键是探查和判断胰腺闭合性损伤主、副胰管的完整性，进一步指导术式和预测术后并发症。可用1：4的亚甲蓝和生理盐水混合液，注入远端的正常胰腺组织内，亚甲蓝可从损伤的胰管外溢。若仍不能判断则可切开十二指肠降段前壁，经十二指肠壶腹部插入一细小的硅胶管， 注入稀释的亚甲蓝溶液，常可明确有无主胰管损伤，但此方法具有创伤性。确诊胰腺损伤的患者状态平稳时应考虑做三期增强CT、MRCP和ERCP 检查，这些检查方法有助于了解病情和判断主胰管的完整性。Ⅲ级胰腺闭合性损伤，若损伤只限于胰体尾部，可行保留脾脏的胰体尾部切除及近侧胰断端缝合术，避免发生脾切除后凶险性感染(OPSI)。Ⅳ级胰外伤可采取缝合近端胰腺裂口，结扎主胰管，远侧端胰管空肠Roux-en-Y吻合，胰管内多孔支架引流，放置广泛的胰周引流，此术式可保留胰腺的功能，尤其适用于糖尿病及胰腺功能不全患者。无主胰管损伤的患者可行改良的十二指肠憩室化手术(幽门暂时闭合术)：将胃窦前壁切开，经胃腔用可吸收缝线行荷包缝合闭锁幽门，再将胃窦切口与空肠吻合，使胃内容暂时由空肠转流，而不再切除胃窦部及迷走神经，待十二指肠和胰头创伤愈合，幽门重新开放，胃空肠吻合功能上关闭。对于Ⅴ级胰头部毁损伤伴胰管断裂或十二指肠广泛破裂、十二指肠和胰头复杂性损伤、合并Vater壶腹损伤、无法控制的胰头出血应选择胰头十二指肠修补、十二指肠憩室化(胃大切胃空肠吻合、十二指肠造瘘) 及幽门旷置术。如病情危重，可按DCS原则行初期处理，待生命体征平稳后再次行胰头十二指肠切除术。术中放置胰管多孔内支撑管对预防胰腺损伤术后胰瘘的发生起着重要的作用。

　　3.2.2　围手术期综合治疗　术前常规禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱。术前、术中、术后适当补充胶体溶液(如羟乙基淀粉、6% HES 130/0.4)，维持循环血容量的稳定，防止发生低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征。临床上常发生革兰阴性菌和厌氧菌混合感染，应选择广谱抗生素联合应用。术后根据引流液药物敏感性试验结果选用脂溶性强、有效通过血胰屏障的抗生素。

　　外源性生长抑素能够抑制胰腺的内分泌和外分泌，但不能预防胰瘘的发生。使用生长抑素3 d可使胰瘘量降低70%，故在深静脉置管肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的基础上可以酌情适时使用生长抑素及其类似物，但应监测血糖，防止发生低血糖。胰瘘闭合后应继续维持1~3 d后逐渐停药，以防反跳。

　　胰瘘患者由于胰液外漏、蛋白质丢失、长期感染消耗及禁食等因素，易导致不同程度营养障碍。在禁食、胃肠减压期应采取TPN支持，当肠道功能恢复后，尽早行经空肠营养管的肠内营养支持(total enteral nutrition，TEN)，促进胰瘘的愈合，减少肠源性感染和内毒素血症的发生。早期TEN的实施以患者耐受为度，肠营养管需下至Treitz韧带下方15~20 cm，避免食物反流对胰腺外分泌的生理刺激作用。TEN需在全身炎症反应控制，机体内稳态得到恢复后进行。生大黄和胃肠起搏器等“三步法”能加快胃肠道复苏，避免引起腹内压急剧、进行性升高诱发的迟发性腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。如果胃肠道功能仍未恢复，可用新斯的明1.0 mg双侧足三里穴位封闭[6]。

　　术前应用低分子右旋糖苷、丹参、Ca2+通道阻滞剂能够改善胰腺微循环，明显缩短胰腺闭合性损伤临床治愈时间，降低并发症和病死率。尽管通过这些措施仍无法完全制止SAP炎症介质的“瀑布效应”，但在临床中还是有效地改善了胰腺微循环，减轻了胰腺出血坏死程度，提高了SAP 的治愈率。

　　胰腺闭合性损伤均需在创伤周围放置充分有效的双套管负压封闭引流。引流宜采用多部位、多管道引流，同时行术后冲洗、负压封闭引流。可于腹膜后脾下极、肾上极放置双管引流，其中一枚引流管用于术后冲洗。双管形成交通对流的进出管道，有利于清除术后外漏的胰液及周边的液化坏死组织，防止坏死组织填充堵塞。清除腹腔内炎性渗出物和坏死组织是防治胰外瘘及感染的最有效措施。胰瘘术后应实施充分、有效和通畅的引流，早期加强冲洗的量和次数，待感染症状减轻、胰瘘量减少时减少冲洗量。注意冲洗液与引流液量的关系及引流液的量、性质、颜色。定期做引流液淀粉酶测定、细菌培养和药物敏感性试验。

　　内镜放置胰管支架可治愈未完全破裂的主胰管所致的胰瘘。有报道经久不愈的胰瘘可施行经皮下引流管注射组织胶如纤维蛋白胶、氯丁橡胶、丁酰(基) 氰基丙烯酸酯和醇溶蛋白溶液等硬化剂，其中首选醇溶蛋白溶液封闭胰管，此溶液能够减少血清酶水平而不影响胰腺内分泌功能。醇溶蛋白溶液的缺点是黏度高，14 d后可能被完全吸收使胰管再通[7]。

　　胰腺闭合性损伤术后胰瘘的防治需全方位考虑，实施DCS及围手术期综合治疗方案，既要有效控制原发损伤，又要积极预防继发性损伤，降低胰瘘的发生率，在最短的时间内促使胰瘘的闭合。

　　【参考文献】

　　[1] Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum[J]. J Trauma,1990,30(11): 1427-1429.

　　[2] Voss M, Pappas T. Pancreatic fistula[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2002,5(5): 345-353.

　　[3] Yagmurdur MC, Gür G, Aytekin C, et al. Atypical presentation of chronic pancreatic fistula: A case successfully managed with long-acting somatostatin[J]. Turk J Gastroenterol, 2003,14(3): 200-203.

　　[4] Li Ling J, Irwing M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systemiatic review of randomized controlled trials[J]. Br J Surg, 2001, 88(2): 190-199..

　　[5] 李德辉，孙备. 腹部损伤控制性手术的研究进展[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：638-640.

　　[6] 李承，孙备，孟庆辉，等. 胃肠道功能复苏在治疗重症急性胰腺炎早期中的不可忽视性[J].中华肝胆外科杂志，2006，12(7)：488-489.

　　[7] Findeiss LK, Brandabur J, Traverso LW, et al. Percutaneous embolization of the pancreatic duct with cyanoacylate tissue adesive in disconnected duct sindrome[J]. J Vasc Interv Radiol. 2003,14(1): 107-111.