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《普通外科学》

肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理特征分析

发表时间:2011-12-02  浏览次数:472次

  作者:何兴状,吴应轩,刘别影,牟辉  作者单位: 四川,广元市第一人民医院病理科(何兴状、吴应轩、牟 辉),肛肠外科(刘别影)

  【摘要】目的研究肛管直肠恶性黑色素瘤的临床病理特征、手术方式、免疫组化特点及临床及病理误诊原因。方法回顾性分析11例肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床及病理资料,所有标本均进行HE及免疫组化染色,免疫组化采用Envision法。 结果 本组病例男3例,女8例,平均年龄58.3岁。主要症状便血、肛门坠胀感、肛门不适及肛门脱出物。病理大体外观:肿瘤多在齿状线附近呈结节状、息肉状、菜花状、溃疡型及平坦型,病理形态:上皮样细胞为主6例,梭形细胞为主4例,小细胞为主1例。免疫组化染色:Vimentin、S100、Melan-A在11例标本中均为阳性表达,HMB45在10例中阳性,其中1例为阴性。在这11例肛管直肠恶性黑色素瘤的病例中临床误诊率为81.8%(9/11),术前活检标本误诊率为27.27%(3/11),根治术后标本误诊率为9.1%(1/11)。结论 肛管直肠恶性黑色素瘤是一种恶性程度极高、预后极差的恶性肿瘤。 临床及病理极易误诊。免疫组化S100、HMB45、Melan-A/MART-1三者联合应用能提高恶性黑色素瘤病理诊断的准确性。发现肿瘤厚度与患者的预后密切相关。

  【关键词】 肛管直肠,黑色素瘤,临床病理

  Abstract Objective To study the clinicopathological features, surgical methods, immunohistochemical features, the clinical and pathological causes of misdiagnosis of anorectal malignant melanoma (AMM).Methods A retrospective analysis was made to the clinical and pathological data of 11 cases (3 male and 8 female with the average age of 58.3 year old) with AMM; HE and immunohistochemical stain with Envision method were performed.Results The chief symptoms were hematochezia, sensation of rectal tenesmus, anal discomfort and prolapse; the pathological view with the naked eye indicated that the tumor were nodular, or polypoidal, or cauliflower-like, or ulcerative, or flat, located mostly along the dentate line; the histopathological view indicated 6 cases mainly with epithelioid cells, 4 cases mainly with spindle cells and 1 case with small cells; the immunohistochemical stain indicated positive expression of Vimentin, S100 and Melan-A in the 11 cases while positive HMB45 in 10 cases and negative in 1 case; the clinical misdiagnosis was 81.8% (9/11), the misdiagnosis of biopsy specimens before operation was 27.27 (3/11), and the misdiagnosis of specimens after radical resection was 9.1% (1/11). Conclusions AMM is a tumor of high malignancy and worse prognosis, and it is often misdiagnosed in clinic and in pathological study; the combined application of S100, HMB45 and Melan-A/MART-1 in immunohistochemical study can raise the accuracy of pathological diagnosis of AMM; the thickness of the tumor is found to be in close relation with the prognosis of the patients.

  KEYWORDS anal canal and rectum melanoma clinicopathology

  肛管直肠恶性黑色素瘤(Anorectal malignant melanoma,AMM)是一种恶性程度极高、预后极差的恶性肿瘤,自1857年Moore首次报道至今,国内外文献中报道的病例不超过500例,其中绝大多数为小样本回顾性分析。AMM临床上少见,肛管直肠是仅次于皮肤、眼睛的恶性黑色素瘤第三好发部位,占全身恶性黑色素瘤的0.2%~3%,占所有肠道原发恶性肿瘤的1%以下,占直肠恶性肿瘤的1.66%,占肛管恶性肿瘤的6.7%[1]。该肿瘤少见,误诊率极高,文献报道临床误诊率达80%~100%,病理活检误诊率达40%[2]。我们对11例肛管直肠恶性黑色素瘤进行光镜和免疫组化观察,并结合临床及文献复习讨论其临床及病理学特点,旨在提高AMM临床及病理诊断的准确性。

  1 资料与方法

  收集广元市第一人民医院1979年5月~2009年8月收治的11例肛管直肠恶性黑色素瘤;其中男性3例,女性8例,男:女比例为1∶2.7,年龄36~78岁,中位年龄58.3岁。其中9例有血便史,而且多为鲜红色;肛门坠胀感3例;肛门疼痛不适5例;肛门反复脱出物2例;直肠指诊为结节状隆起7例,溃疡性肿块2例,带蒂息肉样3例;指套染血10例;直肠镜检查发现肿瘤大多在齿状线附近,其中距肛缘3cm以内7例,3~5cm者2例,5cm以上者1例;首次就诊临床考虑为肛管直肠恶性黑色素瘤2例,直肠息肉2例,直肠腺瘤2例,内痔5例;出现症状至确诊时间2~15个月,平均6.3个月。标本经4%中性甲醛固定,石蜡包埋,常规HE切片;免疫组化抗体选用S100、HMB45、Melan-A/Mart-1、Vimentin,其中4例无色素性梭形细胞型AMM行SMA、CD34、CD117染色,所有抗体均由上海太阳公司提供,采用SP法,DAB显色。

  2 病理检查结果

  2.1 大体 肿瘤位于齿状线下肛管内2例,肛管直肠交界处7例,齿状线上直肠下端2例;单发病灶10例,多发病灶1例;肿块呈菜花状3例,结节状4例,息肉状、带蒂3例,肠粘膜轻度隆起平坦型1例;有色素改变者7例,无色素者4例;肿瘤最大径<2cm者3例,≥2cm而≤4cm 5例,>4cm者3例;其中3例肿块表面溃疡;切面灰白灰褐,质地软脆;局限于粘膜下层以内4例,侵及肌层5例,侵及全层及外膜层2例;肿瘤厚度2mm以下者2例,2~4mm者4例,>4mm者5例。

  2.2 镜检 在11例标本的肿瘤细胞均有粘膜上皮和腺体间的固有膜内浸润,缺少与正常粘膜上皮和腺体过度的交界性形态。上皮样细胞为主型6例,瘤细胞上皮样,排列成大小不一的片状或腺泡状,大上皮样细胞体积大,呈多边形,小上皮样细胞胞浆少,大部分瘤细胞中等大小,细胞核大,核仁明显,胞浆丰富,胞浆中可见到明显粉尘状棕黄色颗粒,不折光;梭形细胞为主型4例,瘤细胞似成纤维细胞,肿瘤细胞的排列常杂乱无章,偶尔平行排列或形成编席样结构区域,梭形肿瘤细胞在腺体间的固有膜内弥漫性浸润,细胞大小较一致,胞浆量中等,核大,呈卵圆形,核仁明显,其中3例未查见有黑色素颗粒,只有1例可见梭形细胞中散在少量细胞浆中有色素颗粒;小细胞型1例,肿瘤细胞小似淋巴细胞样细胞,呈弥漫性分布,胞浆少,瘤细胞核轻度不规则,染色质较粗,可见包涵体样大核仁,胞浆中未查见色素颗粒。

  2.3 免疫组化检查 Vimentin、S100、Melan-A在11例标本中均为阳性表达,HMB45在10例中阳性,其中1例为阴性,并作组织化学fontana染色阳性,才被确诊为恶性黑色素瘤;在4例以梭形细胞为主者中另行CD34、SMA均呈阴性表达,其中3例CD117阴性表达,另1例活检小组织上CD117阳性表达,这1例我们曾经被误诊为胃肠道间质肿瘤。

  图1 肛管直肠肿瘤切除标本,齿状线附近多发性新生物,部分呈息肉状带蒂,部分呈隆起结节状,表面粗糙,暗褐色,质脆;图2 梭形肿瘤细胞在粘膜固有层中弥漫性浸润生长,围绕残存腺管;图3 肿瘤细胞弥漫性强阳性表达S100;图4 肿瘤细胞灶性表达 HMB45

  2.4 临床及病理的诊断与误诊 11例肛管直肠恶性黑色素瘤初步的临床诊断为息肉3例,痔疮或痔伴有肛周脓肿5例,肛裂1例,癌2例,因误诊为良性病变而延误诊治时间3~8个月。术前活检确诊8例,误诊为其他恶性肿瘤3例,1例无色素性梭形细胞为主型被误诊为胃肠道间质肿瘤,1例上皮细胞型细胞排列呈腺样结构而被误诊为腺癌,1例小细胞型误诊为恶性淋巴瘤。根治术后标本经广泛取材加上免疫标记最后确诊10例,其中1例术前活检及根治术后标本均误诊为低分化腺癌,8个月后复发切除标本切片中发现黑色素颗粒并加作S100、HMB45阳性最后确诊。在这11例肛管直肠恶性黑色素瘤的病例中临床误诊率为81.8%(9/11),术前活检标本误诊率为27.27%(3/11),根治术后标本误诊率为9.1%(1/11)。

  2.5 随访结果 1例患者术后121个月仍无瘤生存(该例为肛管内派杰样恶性黑色素瘤,肿瘤厚度<1mm),1例患者经APR术后62个月随访至今仍无瘤生存(肿瘤厚度为2mm),其余患者均已死亡。APR术后局部复发率12.5%(1/8),LE术后局部复发率为66.7%(2/3)。

  3 讨 论

  肛管直肠恶性黑色素瘤临床及病理上都非常罕见,多发生于中老年人,以老年女性稍多见,本组研究示:男:女比例为1∶2.7,年龄36~78岁,中位年龄58.3岁,占同期收治的大肠恶性肿瘤的0.6%。AMM大多缺乏特有的临床表现,主要表现为便血、肛门不适或疼痛、肛门坠生物、腹股沟肿块等,也有以转移灶症状为首发表现,其中最常见的临床表现就是便血。本组11例患者中9例以血便为首发症状,在首次临床诊断误诊为直肠息肉2例,直肠腺瘤2例,内痔5例,首次误诊率为81.8%。Slingluff等[2]报道首次就诊误诊率为80%。从有症状到明确诊断的时间为2~15个月,平均6.3个月,与Pessaux等[3]报道平均确诊时间6.1个月相符合。肿瘤多位于齿状线附近,大多位于距肛缘3cm以内的肛管直肠移行部,本研究示其中距肛缘3cm以内7例,3~5cm者2例,5cm以上者1例,直肠指诊多可触及息肉或结节样肿块,而且肠镜检查也可发现有或无色素性息肉或结节样肿块,色素性肿块常呈紫蓝或褐色,因此直肠指检和肠镜检查对提高本病的临床确诊率非常重要。本组11例临床误诊率高,病理活检未能明确诊断6例,疑为恶性黑色素瘤1例,诊断为低分化癌1例,鳞状细胞癌1例,小细胞癌1例,平滑肌肉瘤1例,胃肠道间质肿瘤1例,因肿瘤细胞形态变异较大未检见明显黑色素颗粒,取材表浅等原因,其中5例都未做免疫组化,另1例因取材少,仅见梭形细胞成束交错排列,未检见胞质内黑色素颗粒,免疫组化:CD117+、S100±,因此诊断为胃肠道间质肿瘤。1例术前活检及根治术后标本均误诊为低分化腺癌,8个月后复发切除标本切片中发现黑色素颗粒并加作S100、HMB45阳性最后确诊。因此寻找其病理特征是避免病理误诊的关键:恶性黑色素瘤病理形态总体上有明显多形性及多样性,没有固定的组织结构及生长方式,有似癌非癌、似肉瘤非肉瘤的感觉[5]。上皮样肿瘤结构包括腺泡状、细乳头状、条索状、器官样结构为主,弥漫状结构其次,呈腺泡状、乳头状结构的细胞似挂灯笼状附着腺腔内面及纤维血管束周围;细胞形态以上皮样细胞为主可混有梭形细胞、类圆形细胞、巨核细胞、多核细胞、印戒样细胞、气球样细胞;纤维间质少,肿瘤内血管和血窦丰富;瘤细胞多在粘膜上皮和腺体间的固有膜内浸润,缺乏与正常粘膜上皮和腺体过度的交界性形态。免疫组化对无色素性黑色素瘤的诊断很有意义。HMB45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体,对恶性黑色素瘤有特异性。S100、Vimentin是恶黑敏感的免疫组化标记,其阳性率90%~100%,Melan-A/MART-1是新近出现的恶黑敏感性和特异性均较强的抗体。本组病例中4例梭形细胞为主型和小细胞型无色素性恶性黑色素瘤Vimentin、S100、Melan-A均阳性,其中1例HMB45阴性,因此对疑似本病的病例应进行Vimentin、S100、Melan-A及HMB45的联合免疫组化检测,有助确诊无色素性AMM。

  肛管直肠恶性黑色素瘤的恶性程度高、预后差、转移快, AMM的首次正确治疗极为重要,手术治疗是首选方式,对放疗和化疗均不敏感。手术方式的选择和意义尚有较大争议。Wancho等[6]指出无瘤生存期与肿瘤的厚度有关,肿瘤厚度<2mm的患者在治疗后12年都存活,无复发证据;而肿瘤厚度>2mm的患者都相继出现复发和转移,最后死亡。美国癌症联合委员会(AJCC)对AMM进行分期的依据就是根据肿瘤厚度,而皮肤恶性黑色素瘤的治疗经验也发现,肿瘤厚度对预后有决定性影响。本组病例中2例肿瘤厚度分别为1mm、2mm随访121个月和62个月至今仍然无瘤生存,而其余病例的肿瘤厚度均>2mm都相继死亡。因此我们认为手术方案的选择不应一概而论,AMM在早期属于局部病变,后期属于全身系统性病变,因此肿瘤厚度对手术方式有决定性影响,在肿瘤厚度为1mm以下时,选择保留括约肌的局部切除术并保证1cm的安全切缘;肿瘤厚度为1~2mm时,选择保留括约肌的局部扩大切除并保证2cm的安全切缘,而肿瘤厚度大于4mm时应选择经腹直肠肛门切除术。

  AMM临床上少见,病因及发病机理尚不清楚,最常见的临床表现是便血,早期确诊率很低,误诊、误治率极高,直肠指诊及小组织活检对本病的诊断十分重要,必要时借助于免疫组化及电镜有助于确诊,手术方式的选择尚有较大的争议,常规外科手术切除、化疗、免疫治疗等综合治疗生存率高于单纯手术治疗,但术后远处转移率极高,预后极差,更好的诊治方法还有待于进一步研究。

  【参考文献】

  [1] 裴素丽,潘 虎,马 杰,等,肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理误诊分析[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(3):180-182.

  [2] Slingluff C L Jr,Vollmer R T,Seigler H F,Anorectal melanoma :clinical characteristics and results of surgical management in twenty-four patients [J].Surgery,1990,107(1):1-9.

  [3] Pessaux P,Pocard M,Elias D,Duvillard P,et al.Surgical management of primary anorectal melanoma [J].Br J Surg,,2004,91(9):1183-1187.

  [4] 彭光银.肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床误诊与病理诊断分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(8):1451.

  [5] 叶明福,张哉根,王亚丽,等.恶性黑色素瘤组织学变异型与鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志,2004,20(5):588-591.

  [6] Wancho HJ,Chung MA,Levy AIM,et al.Preoperative therapy for advanced pelvic malignancy by isolated pelvic perfusion with the balloon occlusion technique [J].Ann Surg Oncol,1996,3(3):295.

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