肠伤寒穿孔手术治疗体会王清海
发表时间：2011-11-07 浏览次数：477次
作者：王清海 作者单位：宁夏海原县人民医院外科，海原
【摘要】为探讨肠伤寒穿孔手术时机对预后的影响，回顾分析贝宁共和国纳迪丹古市医院外科自2006年1月—2007年12月94例肠伤寒穿孔病例的治疗资料。结果本组病例均行手术处理，其中在24h内手术14例，切口感染2例，无严重并发症发生;24～72h内手术69例，切口感染17例，发生肠瘘6例，死亡2例;72h以上手术11例，切口感染6例，发生肠瘘合并肠间脓肿7例，死亡5例。早诊断早手术及术中彻底清理腹腔是减少肠伤寒穿孔术后并发症、改善预后的关键性措施。
【关键词】 肠伤寒,肠穿孔,肠瘘
贝宁共和国纳迪丹古市是伤寒病高发地区之一，纳迪丹古市医院外科自2006年1月—2007年12月共收治疗肠伤寒穿孔94例，均行手术治疗，现总结报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组病例共94例，其中男53例，女41例，年龄11～69岁，平均37. 69岁。多发季节为雨季，有22例为旱季发病。肠穿孔发生在伤寒发病1周内7例，2～3周64例，3周以上23例。手术时间大部分在肠穿孔24～72h内进行，最长在肠穿孔11d手术。其中在24h内手术14例(切口感染2例，无严重并发症发生);24～72h内手术69例(切口感染17例，肠瘘6例，死亡2例);72h以上手术11例(切口感染6例，肠瘘合并肠间脓肿7例，死亡5例)。死亡原因主要是感染性休克和多器官功能衰竭。
1. 2 手术所见
本组均有不同程度的局限性或弥漫性腹膜炎存在。脓液稀薄、无臭、淡黄绿色，多数腹腔积液在500～1000mL。穿孔部位多在距回盲部100cm以内末段回肠，尤以50cm以内的肠穿孔者为多，共79例(占84%)。单发性穿孔63例(67. 02%)，多发性穿孔31例(32. 98%)，最多1例穿孔达9处。穿孔多数在回肠对系膜缘，为圆形或椭圆形，直径0. 5cm左右，最大2. 5cm×3cm，肠壁充血水肿，肠系膜淋巴结肿大。
1. 3 手术后常规给予氨苄青霉素6g/d静滴，2%甲硝唑250mL静滴3次/日，同时给予抗休克、纠正水和电解质平衡失调以及支持治疗等，如多次少量输血、静脉高营养液、静脉复合维生素制剂的使用可有效提高术后病人的抵抗力，有利于病人术后恢复和并发症预防。
2 结果
本组病例均行手术治疗，手术时间大部分在肠穿孔24～72h内进行，最长在肠穿孔11d手术。其中肠修补89例(94. 68%)，肠切除5例(5. 32%)，术中尽可能彻底清理腹腔内的脓性渗出物，并用大量生理盐水冲洗，常规放置腹腔引流。本组共死亡7例(7. 45%)，临床治愈87例(92. 55%)，死亡原因为感染性休克及多器官系统功能衰竭。术后并发切口感染25例(26. 60%)，肠瘘13例(13. 83%)，腹腔脓肿7例(7. 45%)。
3 讨论
伤寒属于内科疾病，当其出现肠穿孔时需及时外科手术治疗，手术越及时，治疗效果越好。由于肠伤寒穿孔病情严重，操作以简便快捷的术式为原则，一般行肠穿孔修补、腹腔引流术。对于多发性穿孔，根据病人的全身状况和肠管的病损程度可采取肠切除术。
肠伤寒穿孔的诊断一般是对已确诊的伤寒病人，出现突发右下腹或下腹部疼痛，并伴有明显腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失等腹膜炎体征，X线腹部透视发现气腹，诊断多不困难。但在我国国内由于人民生活条件的提高和卫生条件的改善，临床上肠伤寒病例尤其是肠伤寒穿孔病例已逐渐减少，出现误诊的机会增加，常见的是误诊为急性阑尾炎，在手术中才发现是肠伤寒穿孔。
伤寒肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，病变最显著在回肠末段。由于肠壁上有丰富的淋巴滤泡和淋巴结，发生病变后细菌可穿过小肠黏膜而侵入肠壁淋巴组织，淋巴组织中的伤寒杆菌被巨噬细胞吞噬后可使肠黏膜发生不同程度溃疡，当肠管及回盲瓣功能紊乱及细菌产气增多，肠腔内压力升高时，就可能导致穿孔。穿孔大多数在距回盲部50cm以内，多为单发穿孔。穿孔时间多发生在伤寒病程第2～3周，本组病例基本符合。
伤寒肠穿孔的治疗应该在诊断考虑为本病时，首先应争取早期手术，如患者肠穿孔时间从出现剧烈腹痛开始计算，在24h内手术的患者14例，术后恢复较好，仅2例出现轻度伤口感染，无其他严重的并发症，术后经早期换药等简单处理很快痊愈;而24～72h手术患者69例，切口感染17例，伤口严重感染并裂开4例，肠瘘6例;72h以上手术11例，切口感染6例，发生肠瘘合并肠间脓肿7例，死亡5例。由此我们认为对于穿孔时间长、腹腔感染重的患者术后并发症较多，因此早诊断早手术是减少术后并发症的关键性措施;手术中对腹腔内污染的良好处理也是控制感染、减少术后并发症的重要手段，术中要充分吸出腹腔内渗液、脓液，用生理盐水大量冲洗腹腔，一直到冲洗液清亮为止，常规放置腹腔引流并保证术后引流通畅;同时要注意严格控制感染，患者抵抗力低下，穿孔后出现伤寒性弥漫性腹膜炎，病变严重，应该全身对症应用抗生素。另外要注意全身支持疗法，伤寒患者属慢性消耗体质，患者多有不同程度的贫血、营养不良甚至败血症等，所以术后积极地全身支持疗法也十分重要，术后需维持水和电解质平衡，纠正贫血等。术后仔细观察患者，早期发现出现的并发症并且早期对症处理，可以有效改善预后。
【参考文献】
[1]曹路宁，郑泽霖. 肠伤寒、肠结核穿孔的临床特征与诊治[J].实用外科杂志，1992，12(2)：69-71.
[2]付强，王成虎，孙冰峰，等. 肠伤寒穿孔92例诊治体会[J].右江民族医学院学报，2001，(3)：408-409.
[3]黄洁夫. 腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：926-927.
[4]华积德. 伤寒性肠穿孔的诊治[J].中国实用外科杂志，1996，16(2)：69-71.
[5]杨琼，赵洪. 伤寒肠穿孔40例诊治体会[J].实用新医学，2006，3(8)：20.
[6]陈忠，何晓斌. 肠伤寒穿孔268例临床分析[J].中华实用医药杂志，2004，4(24)：35-36.
