透光旋切术治疗下肢静脉曲张225例

　　作者：徐永波,海波　　作者单位：解放军第89医院　普外中心　(山东　潍坊　261021

　　【关键词】透光旋切术 下肢静脉曲张

　　Gregory等[1]1996年首先采用透光直视旋切术(又称TriVex术)治疗下肢大隐静脉曲张的属支，开辟了静脉曲张外科微创治疗的新途经[2]。我院引进美国第二代TriVex旋切仪，2005年12月—2009年6月共实施透光直视旋切手术225例(375条下肢)，经不断地临床实践、探索、改进，获得良好的临床效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组225例下肢静脉曲张患者(375条下肢)，其中男167例，女58例;年龄19～71岁，平均年龄48岁。静脉曲张病程1～50年，有下肢溃疡者20例。术前均行彩超检查，证实深静脉通畅。

　　1.2　方法

　　术前准确绘出曲张静脉的轮廓，必要时在曲张静脉旁沿其走行绘制点状虚线。伴有溃疡者，术前给予创面换药，保持肉芽新鲜。

　　所有患者采用蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外麻醉。首先应用法国Strpping静脉剥脱器，行大隐静脉高位结扎、主干剥脱(腹股沟至脚踝水平)，用麻痹肿胀液冲洗血管床，见流出淡红色液体为止，然后减弱无影灯亮度，对曲张的属支或静脉团实施TriVex手术。麻痹肿胀液为生理盐水500 mL+2%利多卡因30 mL+肾上腺素1 mL，旋切刀头转速为800～1 200 r/min，吸引压力为400～700 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。后期进行了改进，改进后麻痹肿胀液为生理盐水500 mL+2%利多卡因20 mL+肾上腺素1 mL+5% NaHCO3 20 mmol/L，旋切刀头转速为300～500 r/min，吸引压力为800～1 000 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，泵压在400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[3]。紧靠曲张静脉团，取多个3～5 mm切口，经切口将冷光源插入至浅静脉下方，注入麻痹肿胀液，使静脉与周围组织分离，并将曲张静脉影完全透射在皮肤之上。置入旋切刀头，对准曲张静脉进行旋切，直至所有的曲张静脉均被刨除吸出。旋切完成后，麻痹肿胀液彻底冲洗创腔，弹力绷带将患肢从脚踝到大腿处加压包扎。对有交通支者可切小口行交通支加扎。

　　2　结果

　　所有患者手术顺利，术后住院时间3～9 d，平均4.5 d。本组术后下肢出现皮下瘀斑112例(49.8%)，均在2～3周内自行消退;皮下血肿2例(0.9%)，挤出积血或行穿刺处理后痊愈。小腿皮肤疼痛、麻木等感觉异常83例(36.9%)，大部分在2周内消失，皮肤感觉异常超过2周16例，均在1～3月内消失，无影响日常生活者。少量曲张静脉残留5例(2.2%)，但无自觉症状。软组织蜂窝织炎2例(0.9%)，经全身应用抗生素，加局部湿敷后治愈。本组无皮肤穿孔及坏死、深静脉血栓形成、下肢功能障碍等严重并发症发生。术后随访198例(88.0%)，时间1个月～4年，无静脉曲张复发，术后下肢溃疡创面全部愈合。

　　3　讨论

　　TriVex术是二十世纪末应用于临床且仍在不断探索与完善、符合外科微创治疗下肢静脉曲张的新手术方法之一。它与剥脱、激光、射频法完美的结合，具有切口少、治疗彻底、美容效果好、手术和住院时间短及恢复快等优点[4]。而TriVex术治疗下肢静脉曲张的并发症的防治非常重要。

　　3.1　皮下瘀斑及皮下血肿

　　这是与TriVex手术操作紧密相关的最为常见的并发症。国内外报道TriVex术后皮下血肿发生率为35～57%[5-7]。本组开展早期皮下瘀斑的发生率几乎100%，经大量临床实践和改进方法后发生率明显下降、面积缩小(低于50%，多发生在大腿内侧及膝内侧)。本组仅2例下肢发生皮下血肿，分析本组血肿的发生率低与不断总结前期学者的经验和操作方法的改进有密切关系。对皮下瘀斑和血肿的预防及处理，笔者的经验为：1)行大隐静脉主干高位结扎后，向远侧游离一段距离，所遇分支一定要结扎。抽剥前沿主干泵注麻痹肿胀液，使主干与周围组织分离、便于剥脱，又能使分支的近端受压及收缩，减少因剥脱主干而撕断分支后的出血;2)主干抽剥时，静脉剥脱器连接一段输血器管道，泵注麻痹肿胀液冲洗血管床，并起到压迫止血作用;3)旋切时，在曲张静脉的深层注入足够的麻痹肿胀液，范围要足够大(覆盖所有曲张静脉及周边部分正常区域)，渗透入组织，充分起到使静脉断端受压闭塞、肾上腺素收缩静脉的作用。4)根据术前标记，沿血管走行进行旋切，不做大面积盲目的刨吸，以减少创面，减轻创伤，从而减少出血;5)旋切完成后，用麻痹肿胀液反复冲洗(量要大、范围要足够)，直至冲出的液体清亮为止。麻痹肿胀液一般不宜全部挤出，有利于创面的压迫止血;6)多处小切口不要缝合，起到引流麻痹肿胀液之作用;7)在病变处覆盖纱布垫(厚度要适中)，将皮下创面压闭，然后用弹力绷带从肢体远端向近端呈叠瓦状加压包扎肢体，注意压力均匀适当;8)本组早期病例均在术后10 d打开绷带，换药，穿弹力袜。后改为术后3 d打开绷带，换药，穿弹力袜。对血肿的处理，宜轻挤压皮肤，将瘀血从原切口排出，或者穿刺抽出积血，换药后可穿循序减压弹力袜或继续弹力绷带包扎。小血肿可自行吸收，无需处理。

　　3.2　皮肤感觉异常

　　主要表现为小腿下段内侧的皮肤疼痛和麻木感。国内外报道TriVex术后皮肤感觉异常发生率为6.8%～44%[1，6，8]]。本组发生率为36.9%，症状超过2周者16例，在1～3个月内消失，且不影响日常生活。Ricci等[9]指出，行大隐静脉剥脱术从腹股沟至脚踝水平，隐神经损伤58%，有自觉症状者40%，影响生活质量者6.7%。丁自海等[10]解剖小腿段大隐静脉与隐神经的位置关系发现，小腿上1/3段二者之间有0.5～3.0cm的距离;中、下段二者紧密伴行，神经科位于静脉的前方、后方或深面，也可缠绕或分支夹持静脉。对隐神经损伤的预防，笔者认为应做到：1)熟悉小腿中、下段大隐静脉和隐神经紧密伴行的解剖关系，在小腿中、下段的主干剥脱时，自上向下剥脱;2)建议用法国Strpping剥脱器行大隐静脉内翻剥脱，因有弹性、可弯曲、且具有一定伸缩性，剥脱时对周围组织和隐神经的损伤小;3)抽剥前沿主干注入麻痹肿胀液，使主干与隐神经有一定程度的分离，又有麻醉作用;4)在小腿段操作时，应纵行旋切静脉团，避免横断;5)旋切后用麻痹肿胀液冲洗，可保留部分麻痹肿胀液，起到麻醉作用。

　　3.3　软组织蜂窝织炎

　　多为术前浅静脉炎控制不彻底、溃疡创面感染较重及皮下血肿继发。国内外报道TriVex术后软组织蜂窝织炎发生率为0.3%～3.5%[3，11-12]。本组为0.9%(2/225)，且均发生在大腿中下段，考虑为主干剥脱不彻底(内翻剥脱时血管断裂致小段静脉残留)有关。对术后软组织蜂窝织炎防治，笔者归纳为：1)对合并静脉炎者，应控制炎症后再考虑手术;2)术前对溃疡创面换药，肉芽新鲜、无明显分泌物后再实施手术，术中要注意无菌操作;3)术中可在麻痹肿胀液中加入抗生素，以预防炎症扩散;4)主干剥脱时要彻底、不残留，内翻剥脱失败后可行外翻剥脱;5)壁厚粗大的曲张静脉不易被刨碎吸出体外，可用血管钳将破损残留的静脉壁取出;6)发生软组织蜂窝织炎后，可适当延长抗生素应用时间，局部给予湿敷或理疗。

　　3.4　静脉曲张残留及复发

　　对TriVex术后静脉曲张残留问题，国内报道为2.6%[13]。国内短期随访静脉曲张复发率低于1% [11-12,14] ，无长期随访报道。本组有5例(2.2%)术后少量曲张静脉残留，未发现复发。如何防止静脉曲张残留，降低和处理复发，笔者强调：1)行大隐静脉主干高位结扎，保留近端三大分支，主干全程剥脱，以降低复发率;2)术前一定要沿曲张静脉走行绘制标记虚线，以免麻痹肿胀液中肾上腺素和灌注压的作用，使曲张较轻的静脉迅速变细，造成病变遗漏;3)对存在交通支静脉功能不全者，术前标记清楚，确保术中定位小切口结扎交通支;4)术前存在深静脉瓣膜功能不全者，术后应长期穿弹力袜，可有效防止静脉曲张复发;5)对术后存在小段静脉显露或残留静脉曲张患者，可暂不处理。若3个月后仍无改善者，可局部注射硬化剂。

　　3.5　皮肤坏死

　　TriVex术后极少发生皮肤坏死，国内仅有个别报道。为减少这一毁容性并发症的发生，笔者提出如下预防措施：1)避免在胫前皮肤做点状切口，以免引起皮肤坏死;2)透光旋切静脉团时，应选用低转速高负压法，既能将曲张静脉碎解吸出，又不会伤及皮肤;3)旋切时注入一定量的麻痹肿胀液，使皮肤产生张力，然后再用手绷紧皮肤，一般不会损伤皮肤;4)旋切过程中应尽量沿曲张静脉走行操作，避免皮下扇形旋切损伤皮肤。

　　3.6　深静脉血栓形成

　　TriVex术后并发下肢深静脉血栓国外报道0.3%[3]。TriVex术后是否常规抗凝，学术界一直存在争议。如何有效地防止下肢深静脉血栓的发生，笔者的体会：1)熟悉大隐静脉主干及属支的解剖，避免术中误伤深静脉导致血栓形成;2)对有浅静脉血栓者，避免术中粗暴挤压，以防血栓通过交通静脉挤入深静脉;3)确保主干剥脱完整，避免一段大隐静脉旷置，非流动性血液凝固造成血栓性静脉炎，血栓通过交通静脉蔓延至深静脉;4)术毕绷带缠压力度应适宜，达到既压迫止血又不影响下肢静脉回流之目的;5)鼓励患者尽早下床活动，行走产生肌泵作用，有利于促进下肢静脉回流;6)术后3 d拆除绷带，穿循序减压弹力袜进行弹力支持治疗，可预防深静脉血栓;7)术后常规应用活血化瘀药物，但一般不用止血药物;8)若患肢出现明显肿胀、疼痛，应疑深静脉血栓形成，及时行彩超检查，确诊后给予抗凝、溶栓等治疗;9)术前行深静脉造影，造影剂浓度应稀释到50%。造影后通过该留置针补液，冲洗残留在曲张浅静脉内的造影剂，避免浅静脉血栓形成引发深静脉血栓[13]。

　　【参考文献】

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