低位十二指肠病变伴上消化道大出血8例的外科治疗体会
发表时间：2011-11-07 浏览次数：475次
作者：杨鹏,朱正练 作者单位：浙江台州，浙江省台州医院普外科
【关键词】 低位十二指肠病变 上消化道大出血
十二指肠乳头部以下病变(以下称低位十二指肠病变)并发上消化道大出血临床并不多见而且极难处理。有时在手术探查时往往也难以发现确切的出血部位和病因。只有切开十二指肠，甚至大跨度切开十二指肠才能查明出血病灶，达到止血和挽救生命之目的。本次研究总结低位十二指肠病变伴大出血8例外科治疗成功经验。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995年5月至2009年5月台州医院普外科共收治低位十二指肠病变伴大出血8例，均为男性，年龄16~54岁，平均年龄(34.51±1.14)岁。主要临床表现为连续大量呕血伴循环障碍。发病前有明显诱因的3例、近期曾口服解热镇痛药1例、颅脑外伤术后7 d 1例、因剧烈呕吐继发呕血1例、上消化道大出血作毕II式胃大部切除术后24 ~48h时内再发大量呕血2例、另3例无明显诱因可查。
1.2 方法 回顾分析8例病例的术前、术中及术后等相关处理。
2 结果
所有病例在术前或再次手术前都进行了急诊胃镜检查，仅有1例提示十二指肠降部内侧壁巨大溃疡伴出血。术中见乳头部以下病灶约3 cm×3 cm，表面凹凸不平伴活动性出血。其余7例镜下仅见十二指肠球部以下或胃肠吻合口以下涌血，探查胃、胃肠吻合口和空肠上段并确认无出血后再依次切开十二指肠降部和水平部，发现病灶位于乳头下方2～3 cm处2例，位于降部与水平部交界处4例，位于水平部1例。
手术方式包括：憩室、异位胰腺和血管球瘤作局部切除术，溃疡疠灶活检3例，胰十二指肠切除1例。出血原因包括：十二指肠憩室炎出血2例、异位胰腺伴出血1例、溃疡出血4例、血管球瘤破裂出血1例。
对于未行胰十二指肠切除的7例病例均采用全层间断一次缝合修复十二指肠切口，附加十二指肠憩室化术2例，改良十二指肠憩室化术2例，胃、十二指肠、胆总管三造瘘1例。胃大部切除术后再出血的2例附加了十二指肠和胆总管造瘘。
术后均获治愈，无1例病例发生十二指肠瘘或梗阻等并发症。所有病例均经术后病理检查证实。
3 讨论
上消化道出血病因复杂，尽管消化性溃疡、门脉高压食管下段胃底静脉曲张破裂出血等常见原因占大多数，但由十二指肠肿瘤、憩室等少见原因所致的出血仍占有部分的比例[2]。另外，胃和十二指肠溃疡同时存在约占消化性溃疡病例的14%左右，而残留的十二指肠病灶往往是上消化道出血的真正原因。故在上消化道出血原因不明时，必需考虑到低位十二指肠病变的可能。盲目性胃大部切除治疗上消化道出血是不可取的。
本次研究的病例具有以下几个特点，包括：①发病突然，出血量大，短时间内反复呕血，扩容治疗后循环稳定期没有1例超过24 h。②病灶位置低，都位于乳头以下3 cm至水平部末端范围，本次研究8例病例中有5例是在接近于十二指肠全程切开后方才查明出血病灶;③病灶紧贴十二指肠内侧壁，血供来源于胰十二指肠下动脉，距肠系膜上动脉近，可能是出血量大、势猛，保守治疗难以奏效的原因，需紧急手术方能达到止血目的;④病灶小(憩室和异伴胰腺大小范围没有超过1 cm，溃疡浅表，血管球瘤仅米粒大小)，病灶大体观与出血量不成正比;⑤术前急诊胃镜检查能排除胃病变出血，为手术探查提供依据，但对病因的确诊率相当低。
怀疑低位十二指肠病变致上消化道大出血时，应该制定合理的手术步骤：切开十二指肠探查，明确出血部位和原因是挽救生命的关键。虽然术前胃镜检查已经排除胃病变出血，但术中首先切开胃前壁探查胃腔仍然是必不可少的步骤，因为术前胃镜检查的确诊率并不高[3,4]。清洗胃腔，用纱条堵住贲门及幽门，彻底排除胃和食道出血。然后用肠钳夹住小肠起始部，清除上段小肠内的积血，采用灯光投照和细心触摸排除出血病灶存在。此时出血来自十二指肠可基本确定。若在封堵十二指肠两端后闭锁的肠管逐渐膨大、穿刺抽得全血，则病变所在的范围即可明确。作Kocher切口，游离十二指肠，从腔外触摸其全程。虽然这一步骤不能触及紧贴于十二指肠内侧壁的病变，但Kocher法游离却有助于此后的十二指肠切开探查和缝合。从十二指肠降部中段切开肠壁，吸净积血清洗肠腔直接探查，必要时用干纱条填充肠管，根据纱条染血情况估计出血部位和延长探查切口。 对于肠管内壁的探查必需细致而全面，本次研究有1例其溃疡位于乳头以下3 cm处，但病灶浅表柔软，溃疡面不到1 cm，手术探查时又恰逢非活动出血期，很难辨认是否溃疡病灶。反复触摸只感觉到局部略有凹陷，且表面附有少量粘液样物，在刮除了表面附着物后，才见其中心有小血管裸露、喷血。另外本次研究有6例十二指肠切口一直延伸至降部，水平部末端才得以明确诊断和处理。
对于十二指肠修复和减压后引流方面，本次研究对于末行胰十二指肠切除本的病例均采用全层一次间断缝合修复十二指肠切口。通常长为3～5cm的切口在缝合关闭后作十二指肠造瘘或将胃管远端引入十二指肠作有效引流即可达到减压目的。由于十二指肠的解剖和生理特点：相对固定，张力高，流经的消化液不但量大，且有不同程度的腐蚀作用，故大跨度的切开缝合后必需附加引流减压手术。本次研究主要应用三种术式：胃、十二指肠、胆总管三造瘘手术，标准的十二指肠憩室化手术及改良的十二指肠憩室化手术。标准的十二指肠憩室化术式又称Berne式十二指肠憩室化术，引流充分、减压可靠，能有效预防术后十二指肠瘘发生。改良的十二指肠憩室化术亦称“Vaughn式幽门分离术”，引流减压效果与前者相当，且简便易行。方法是经胃探查切口用荷包或连续缝合法封闭幽门，再作胃空肠吻合，然后作胆总管和十二指肠造瘘。三种减压引流术式本次研究共应用7例，病人术后恢复良好。无十二指肠瘘或梗阻等并发症发生。但本次研究病例太少有待进一步总结。
综上所述，对于低位十二指肠病变伴大出血，大跨度切开十二指肠，直视下探查和处理出血病灶是必要和不可避免的，全层一次间断缝合十二指肠切口不会引起肠管狭窄或梗阻，只要附加有效的引流减压手术，近全程切开十二指肠是安全的。
【参考文献】
1 Nassoura ZE, Ivatury RR, Simon RJ, et al. A prospective reappraisal of primary repair of penetrating duodenal injuries[J]. Am Surg, 1994, 60(1): 35-39.
2 Biecker E, Heller J, Schmitz V, et al. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding[J]. Dtsch Arztebl Int. 2008 ,105(1): 85-94.
3 Zaltman C, Souza HS, Castro ME,et al. Upper gastroin-testinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records[J]. Arq Gastroenterol, 2002, 39(2): 74-80.
4 Rockall TA. Management and outcome of patients undergoing surgery after acute upper gastrointestinal haemorrhage[J]. JR Soc Med, 1998, 91(10): 518-523.
