38例混合痔术后肛缘水肿的防治
发表时间：2011-11-15 浏览次数：514次
作者：蒋耀昌,蒋波,刘向 作者单位：1.宁夏盐池县人民医院普外科，盐池 ; 2.宁夏医学院附属医院肛肠外科，银川 ; 3. 宁夏盐池县计划生育服务站，盐池
【摘要】为探讨混合痔术后肛缘水肿的防治方法，对38例混合痔患者应用肛门内括约肌切断、创面皮肤放射状切开减张、创面长效局麻药注射术，其中30例术后恢复良好，无肛缘水肿，另8例术后肛缘轻度水肿，经坐浴，理疗和局部用药后痊愈。所有病例无肛门狭窄、肛门失禁和肛旁脓肿等并发症发生，排便正常。该法可防止因内括约肌痉挛和术后疼痛所引起的肛缘水肿，不影响肛门功能，无后遗症，是行之有效的方法。
【关键词】 肛门内括约肌,混合痔,局部麻醉
混合痔在肛肠科属于常见病、多发病。在手术治疗时，易造成肛缘水肿。我科2005-2007年对38例混合痔应用肛门内括约肌切断、创面皮肤放射状切开减张、创面长效局麻药注射术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23例，女15例，年龄20～63岁，平均41岁，以30～50岁多见;病程2个月～36年不等;曾手术1次7例，2次3例，其中环状痔18例，伴肛裂9例，伴肛乳头肥大6例，血栓性外痔8 例，嵌顿痔9例。
1.2 手术方法
患者取屈膝侧卧位，常规消毒，局麻或骶管麻醉，首先检查痔核情况，确定手术方案。对内痔痔核较小，基地部较大，行1∶1消痔灵四步法注射;对内痔痔核较大而松弛，基地部较小则行内扎外剥术，即将混合痔的外痔核心部分用组织钳钳夹牵引，以“V”形剪除外痔至齿线，大弯钳钳夹该内痔底部，切除内痔，残端1号丝线缝合，然后在截石位3点或9点处呈放射状切开皮肤，长约1. 0～1. 5cm(距肛缘1. 0～1. 5cm)，用弯血管钳自切口进入内括约肌外方插入，此时另一手指插入肛内作引导，以“掏勺”状向内括约肌上部穿出，自肛管黏膜下向外下挑出，挑出内括约肌确认后于该肌束上夹两把止血钳，在两钳之间切断内括约肌，松掉止血钳，压迫止血，注意保护切口，扩肛3～4指;在已剥离外痔切缘皮肤张力较高的部位放射状切开肛周皮肤全层1～2处，长约1～2cm，以减轻皮肤张力。外痔创面和括约肌环部1%利多卡因和美蓝(1∶1比例)2～5mL(长效麻醉药)注射，加压包扎。
1.3 术后处理
(1)术后流质饮食3d，第3天起，每晚服石蜡油30mL;(2)解大便后予以换药，加压包扎;(3)坐浴每日2次，局部使用痔疮膏等。
1.4 注意事项
(1)严格肠道准备;(2)侧切和切除外痔时勿损伤齿线及肛管黏膜;(3)保留4条以上的皮肤黏膜桥，每条皮桥宽度不小于0. 5cm;(4)在挑内括约肌时勿穿透肛管黏膜，以防术后肛瘘发生。
1. 5 治疗效果
本组38例患者中，30例术后恢复良好，无肛缘水肿，另8例术后肛缘皮赘轻度水肿，经坐浴、理疗和局部用药后痊愈。所有病例无肛门狭窄、肛门失禁和肛旁脓肿等并发症发生，排便正常。
2 讨论
肛缘水肿即肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血，隆起或引起肿胀、疼痛的症状，是混合痔术后常见的并发症;痔手术中，由于肛门局部组织被切除、剥离或缝扎，使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路破坏，或手术后引流不畅、伤口感染使局部炎性改变均可使局部循环障碍，肛门局部血管组织渗透压增加，加之肛门及痔组织的生理特点，极易造成肛门局部水肿，肛门创伤和炎症刺激致肛门痉挛，使疼痛加剧、静脉和淋巴回流受阻，加重肛缘水肿[1]。此外，术后过早蹲厕大便或大便干燥，粪块堵塞堆积于直肠，压迫局部血运，均可引起或加重水肿。水肿的外痔皮赘易再形成新的外痔，影响手术效果，给患者带来精神负担。
本组病例应用肛门内括约肌切断、创面皮肤放射状切开减张、创面长效局麻药注射术，经1年随访，其中30例术后恢复良好，无肛缘水肿，有8例术后肛缘轻度水肿。术后5例因伤口疼痛口服止痛药物，其余病人疼痛均可忍受，无须服药。
肛门内括约肌系直肠肌环的一部分，有高度张力时肛管内压力增高，致肛管直肠相应的静脉和淋巴回流受阻。混合痔术后，内阔约肌反射性痉挛，肛管压力增高，使穿越内阔约肌达直肠黏膜下层、肛管内层、皮下的动静脉和相应的淋巴回流受阻，从而产生肛门内阔约肌的闸门关闭效应，成为混合痔术后肛缘疼痛水肿的主要原因之一[2]。切除部分内阔约肌后，肛管内压力减少，但仍能对抗腹内压，维持肛门自制。行内括约肌切断术有：(1)减轻肛门疼痛;(2)减轻肛门水肿;(3)减少痔的发生;改善便秘症状的优点[3]。外痔创缘肛周皮肤放射状切开减压的作用机理是使肛门局部因循环通道被阻断而在局部滞积的血液、淋巴液得以较快的分流和疏通，使局部组织血管的渗透压减低，有利于新循环通道重新建立，局部停滞积聚减轻或消除了，水肿也就得以减轻或消除[4]。术中采用1%利多卡因和美蓝等比稀释，予以创面和括约肌环注射，起到局部止痛作用，以缓解肛门痉挛，时间可达30d[5]。
我们采用以上综合手术治疗，配合严格的肠道准备取得良好的效果。
【参考文献】
[1]黄筵庭. 痔的近代概念[J].大肠肛门病外科杂志，2000，6(3)：19.
[2]马树. 防止混合痔切除后肛缘水肿的体会[J].张家口医学院学报，1999，16(2)：65.
[3]李春雨.急性嵌顿环行混合痔外科治疗[J].大肠肛门病杂志，1999，5(3)：24.
[4]段海涛. 减张切口预防痔术后肛门水肿的临床观察[J].大肠肛门外科杂志，2003，9(2)：93.
[5]史兆歧.中国大肠肛门病学[M].郑州：河南科技出版社，1985：325.
