超声刀在腹腔镜治疗黏连性肠梗阻中的应用
发表时间：2011-11-14 浏览次数：721次
作者：韩明福,董荣坤,张笃,车军,张健 作者单位：湖北省十堰市郧阳医学院附属人民医院胃肠外科，十堰
【摘要】为探讨超声刀在腹腔镜治疗黏连性肠梗阻时的应用及意义，回顾性分析108例应用超声刀在腹腔镜治疗黏连性肠梗阻的临床资料。结果，98例在腹腔镜下完成手术，平均手术时间(52±25)min，平均出血量(25±15)mL，术后4～5d出院，10例小切口辅助完成局部小肠切除吻合，无并发症发生。术后7～8d出院。说明超声刀在腹腔镜治疗黏连性肠梗阻时安全、有效、可行，可在临床推广应用。
【关键词】 黏连性肠梗阻,超声刀,腹腔镜
黏连性肠梗阻是常见的腹部疾病，传统手术创伤大，易再发黏连而需多次手术，而腹腔镜肠黏连松解术具有微创手术特点，术后再发黏连机会少[1]。1995年12月-2005年12月，我科收治各类肠梗阻患者580例，其中应用腹腔镜治疗术后黏连性肠梗阻108例，并在术中应用超声刀进行黏连分离，取得了视野清、出血少、创伤小的效果，现将超声刀在腹腔镜治疗黏连性肠梗阻时的应用及意义报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
108例黏连性肠梗阻患者中，男69例，女39例，16～65岁，平均42岁，此次发病距手术时间25h～4d。既往手术距此次发作时间6个月～6年。既往手术种类：阑尾切除术52例，小肠切除术12例，脾切除术8例，胆囊切除术7例，胃大部切除术12例，结肠癌手术8例，胰十二指肠切除术2例，子宫切除术7例。入选病例有中度以下腹胀;有腹痛、恶心呕吐、X线平片符合肠梗阻特征。完全性高度腹胀者未入选此方法。
1.2 手术器械及方法
1)全麻、气管内插管;2)腹腔镜及器械，超声刀为美国强生公司产(UHS)，频率55.5KHz，刀头振动幅度50～100μm，5mm剪刀型刀头;3)如原手术为下腹手术，则行脐上缘1cm切口置气腹及腹腔镜，如原手术为脐上缘及脐周旁切口，则行距原切口约6cm左右处作1cm切口，置气腹针或行开放法人工气腹[2];4)探查黏连范围、部位和程度，并根据情况放置其它戳卡(trocar)及操作钳;5)超声刀从黏连较少处分离并切断黏连，解除梗阻，如肠管与腹壁切口黏连紧密，则用肠钳夹住肠管，使其有一定张力，然后用超声刀直视下分离并离断黏连，直至肠管从腹壁黏连处完全松解[2]。然后检查创面，仔细止血，从回盲部向上或从空肠起始段开始逐段检查小肠间是否有黏连及有无破损，如小肠间有较多黏连且腹腔镜下操作困难时，用辅助小切口完成黏连松解或(和)部分小肠切除术。术后放引流管一根。
2 结果
98例在腹腔镜下用超声刀成功施行黏连松解术，手术时间平均(52±25)min，平均出血量(25±15)mL，术后肛门排气时间16～25h，术后4～5d出院。10例因小肠间黏连紧密且有多处浆膜破损，辅助小切口局部小肠切除及小肠破裂修补，术后7～8d出院。术后随访6个月～5年，均无再发梗阻发生。
3 讨论
3.1 术后肠黏连形成的原因
1)腹膜损伤，腹腔内炎症、积血、积液，手术操作技术及异物刺激;2)开放性手术时肠管长时间暴露，浆膜损伤，腹壁切口、引流孔瘢痕及个人体质因素;3)传统的开腹手术创伤大，术后卧床时间较长，胃肠功能恢复较慢;4)术后引流不畅，继发腹腔感染[3]。
3.2 腹腔镜治疗黏连性肠梗阻的可行性及适应证
腹腔镜因创伤小、痛苦小、恢复快，腹腔暴露机会少，脏层腹膜干扰轻，创口远离黏连处，下床活动早，再次形成黏连的机会少，住院时间短的优点，使胃肠外科医师治疗黏连性肠梗阻有了新的选择。腹腔镜治疗黏连性肠梗阻的最佳时机是术后6个月以上，黏连性肠梗阻的非急性发作期;因为6个月后为黏连的稳定期，非急性发作时腹腔空间大，利于操作[3]。我们通过108例手术经验认为其手术适应证有以下几种：1)开放手术次数少于2次者;2)经保守治疗后虽有排气排便，但腹痛、腹胀等肠梗阻症状反复发作者;3)发作时有局限性肿块或肠型，每次固定在腹部某一部位者;4)无严重肠梗阻，但经常有黏连引起的腹痛者;5)经补液、胃肠减压等非手术治疗后黏连梗阻症状仍不能完全解除者。对反复多次腹部开放手术，考虑腹内有广泛黏连绞窄性梗阻存在，病人存在休克、严重感染等情况时应行开放手术。
3.3 超声刀在腹腔镜黏连性肠梗阻松解时的应用及意义
我们用电刀或电钩行黏连分离，虽能分离一般黏连，但易使组织特别是肠管灼伤、焦化，产生烟雾并影响视野，导致迟发性肠穿孔较多，术中未能及时发现而导致再手术;电刀工作时的电流和100～150℃的高温传导，可致组织传导性损伤，切割凝血的控制精度差，且不能在重要脏器附近进行分离操作，因此电刀在腹腔镜肠黏连松解时的应用有诸多不便。
超声刀切割止血，是超声频率发生器使金属刀头以55.5KHz的频率进行机械振荡，组织内的水份被气化，蛋白氢键断裂，细胞分解，从而组织被切开或凝固，超声刀可产生少量的汽化水雾，但无烟、无焦痂，无电流通过受术者肌体、无传导性组织损伤，切割精确，凝血可控制，可在重要的脏器附近进行分离[4-5]。本组108例患者用超声刀分离黏连证明，即使腹腔黏连较多，如胃大部切除术、结肠癌手术，胰十二指肠手术后等，只要遵循先从黏连处较少的地方开始分离，钳夹固定黏连带不过多，可产生较好的分离止血效果。术野渗血较电刀凝血后少，平均出血量(25±15)mL;因此我们认为超声刀的应用提高了腹腔镜肠黏连松解手术的安全性，降低了手术难度和并发症的产生，是腹腔镜肠黏连松解手术时非常重要的器械，它使腹腔镜微创水平进一步提高。
3.4 术中应注意的问题
腹腔镜在治疗黏连性肠梗阻时虽然有诸多优点，但仍不能完全取代开放手术。我们认为应该注意的问题如下：1)第一穿刺孔尽量远离手术瘢痕，作开放性气腹为宜，注气速度较常规要慢，以免穿刺针刺破肠管或黏连索带撕裂，损伤脏器组织，并根据需要选择腹壁相应部位的其它操作孔;2)探查肠黏连梗阻病灶，以腹壁瘢痕处为主，逐步松解，同时要探查其它小肠，逐段检查，以防遗漏黏连病变而治疗不彻底;3)超声刀分离肠管与腹壁切口黏连时应靠近腹壁，尽量保护肠管和腹膜的完整性，不得已时宁可损伤腹膜，不损伤肠管，并随时检查肠管有无损伤，以便及时处理;4)遇有黏连广泛且紧密不易分离时，不要勉强分离，可在腹壁相应部位作辅助小切口行黏连松解或肠段切除吻合，切勿存侥幸心理而致更大损伤;5)广泛黏连松解术后一定要在下腹放引流管，以免疏漏肠瘘的发生而延误诊断和治疗。
【参考文献】
[1]周汉新.腹腔镜外科学基础[M].武汉：湖北科技出版社，1995：113-114.
[2]韩明福，张笃，刘小波.经皮胆镜取石术后的腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：214-215.
[3]吴玉江，徐殿仁.腹腔镜治疗黏连性肠梗阻12例[J].中华普通外科杂志，2002，17：508.
[4]张连阳，刘宝华，陈金萍，等.腹腔镜全结肠切除术中超声刀的应用[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(2)：146.
[5]李全福，马会敏.心脏起搏器植入患者腹腔镜手术超声刀临床应用的研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(2)：111-113.
