耻骨钻孔无张力疝修补术在老年复发性腹股沟疝中的应用
发表时间:2011-11-28 浏览次数:559次
作者:成正军 越太迁 郑乃国 作者单位:1重庆九龙坡区第二人民医院 外一科 (重庆) 2西南医院 普外科 (重庆)
【关键词】 疝,腹股沟,复发,耻骨,钻孔
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月—2008年1月收治的术后复发性腹股沟疝行耻骨钻孔无张力修补术患者12例,西南医院8例、重庆九龙坡区第二人民医院4例。男11例,女1例,年龄65~84岁,中位年龄73岁,其中腹股沟斜疝10例,腹股沟直疝2例。复发次数:1次3例,2次4例,3次5例。术前手术方式:传统术式7例7侧(Bassini 3例,McVay 3例,Halsted 1例),无张力疝修补术5例9侧。复发部位:内环突出2例2侧(传统、无张力疝修补各1例),耻骨孔肌突出10例14侧(传统修补6例6侧,无张力修补4例8侧)。复发时间:1个月~15年。本组部分伴有轻中度的前列腺增生、便秘、慢性咳嗽,均有腱膜、筋膜、耻骨梳韧带薄弱、弹力较差、萎缩或割裂。
1.2 修补材料 疝环充填物和成形补片为美国巴德公司生产的PerFix Plug、Bard网状补片。
1.3 修补方式
1.3.1 传统疝修补 原切口进入,尽可能按原层次分离,显露并游离疝囊至颈部,充分游离精索,高位结扎疝囊并切除多余部分,先将菊花型网塞填塞于疝囊颈部,网塞顶端固定一针,再与周围组织缝合固定6~8针。向外牵开精索,选细小钻头(直径2 mm)骨钻在耻骨结节稍外侧钻孔,注意勿损伤膀胱。补片置于精索后,紧贴腹横筋膜前展平,上缘缝于腹内斜肌及腹横肌上,内缘缝于联合腱及腹直肌鞘外缘,外下缘与腹股沟韧带,下缘与耻骨梳韧带、耻骨钻孔间断缝合,然后重新建立内环,补片边缘应超过腹横筋缺损边缘2.0 cm以上,原位缝合腹外斜肌腱膜。术前Halsted则将补片放于皮下,关闭切口。
1.3.2 无张力疝修补 根据膨出的复发疝囊找到疝环,在疝环皮肤投影面的最长轴做切口,用电刀切开,仔细分离可见相关各层,充分游离疝囊和精索。术中见原置入补片与周围粘连紧密,补片一般不取出,若发现补片卷曲、移位等可酌情修剪或取出。同上法行耻骨钻孔后,采用疝环充填式无张力充填式修补法,但术中遇多次复发、解剖层次分不清、仅能将精索游离一小段,则改用补片直接修补,但面积要大于缺损部分1倍以上。
1.4 术后处理 常规应用抗生素3~7 d预防感染,亦可切口置沙袋6~8 h,术前有呼吸道疾病的,常规雾化1~3 d协助排痰,并预防便秘。
2 结果
12例均随访,时间7个月~10年,无复发。术后患侧髋关节能伸直、平放、自由屈伸,多数患者术后6~8 h可下床活动。所有患者术后伤口疼痛轻微,有3例腹股沟区异物感。
3 讨论
3.1 复发疝的常见原因 腹壁薄弱和腹内压增高是疝形成的两大因素,复发疝术后复发率远高于原发疝手术后的复发率,复发率与手术次数呈正相关[1]。
3.1.1 年龄 老年患者疝周围组织薄弱,退化范围较大,容易自行裂开,是老年人或中青年术后到老年时又复发的重要原因。在首次疝修补术中常可见腹外斜肌腱膜变薄、纤维稀疏,一处或多处顺纤维方向裂开以及在缝合腱膜结扎时稍用力,腱膜即在进针处裂开等现象。有报道,腹横筋膜的胶原含量与年龄的增加呈负相关,即年龄越大,腹横筋膜的胶原纤维含量就越低[1]。这说明年龄是造成术后复发的一个重要的因素。
3.1.2 疝类型及疝种类 复发以Ⅲ型疝为多,这与疝环缺损及腹股沟管后壁、腹横筋膜的缺损程度有关。还与疝种类有关,复发疝或再发疝高于原发疝,老年人疝的生理性萎缩和难以纠正的腹内高压始终是促进复发的根源。
3.1.3 手术方式 传统术式均为张力性疝修补,组织错位缝合,存在复发率高、术后不适症状严重等问题。随着修补材料的发展及对腹股沟解剖特点的进一步认识,无张力疝修补逐渐成为主流,我国于1997年开始应用于临床,并得到迅速推广,但因经济发展不平衡和依从性影响,仍有部分患者接受传统术式。
3.1.4 术者因素 手术指征掌握不严格,腹内压增高的情况未能有效控制;无张力疝修补术中补片未能放置平整,缝合不牢固,本组1例术中发现补片成卷筒状,缝线间距约2 cm,并有组织割裂;充填物没有放置到位,术中疝囊未达到高位结扎,未充分缝合固定。网塞固定实际上是缝在疝囊壁上,使上方形成一个小囊袋,当腹内压增加时,网塞下滑。1例网塞已随疝囊脱出至外环;补片卷曲,没有达到完全修补腹股沟后壁的目的;放置于腹膜前的网片未能覆盖全部内脏囊,尤其是补片与耻骨结节的缝合不牢固,疝囊自直疝三角在补片与耻骨的间隙内突出。本组5例9侧均是该部位复发,与文献报道的观点一致[2]。
3.2 复发疝的预防
3.2.1 手术时间及适应证 再次手术以术后3个月为宜[3],此时组织水肿已消退,粘连部分吸收,再次手术时解剖层次较清楚,利于手术操作。疝环充填式无张力疝修补术是符合生理结构的无张力疝修补,因此适应证相对较宽,对于中度腹内高压经术前纠正后和腹股沟后壁更为薄弱的患者亦可适用。过分强调时间差会降低生活质量,甚至等待过程中出现疝嵌顿,增加手术风险和并发症。
3.2.2 重视疝修补术 按照中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组的分型,Ⅲ型疝容易复发[3];疝复发之后再次修补由于其局部解剖结构改变、瘢痕组织较正常组织难愈合等因素,比初次疝修补术更容易复发。一般认为,腹股沟疝为常见多发病,危险性不大,属“阑疝痔瘘”中的“学生实习手术”,重视不够,因此而造成失误并不少见。笔者在平时再手术病例中不少病例上次手术明确记录着“巴西尼术”等,再手术时发现腹外斜肌腱膜有切开缝合等印迹,联合腱和腹股沟韧带完好无损,层次清楚,或腹股沟韧带与脂肪组织缝合。有的病例甚至仅有皮肤切口迹,连腹外斜肌腱膜也未切开。因此,疝修补术必须受到高度重视,必须由有经验的医师在场把关,以减少复发率。
3.2.3 改进修补方法 无张力疝修补术后复发的再手术,笔者认为除严格按照手术操作原则外,更应强调耻骨肌孔的牢固修复。如遇内环口过大,网塞相对较小,可缝合内环使其缩小,安放一个即可。补片过大,在术中酌情自行裁剪,必须做到在无张力下完全覆盖疝环及其周围薄弱区,并且超过薄弱区边缘2 cm以上,在健康组织上行双排垂直褥式缝合较妥。对老年性复发疝特别重视耻骨梳韧带的抗张力,若发现耻骨梳韧带萎缩严重、既往缝线割裂、弹力较差,则不适宜行耻骨钻孔加固。
综上所述,无张力疝修补术已成为手术治疗腹股沟疝的首选方法,而充填式无张力疝修补术对于治疗复发性腹股沟疝是一种安全有效的手段,仍有不足之处。随着对疝解剖及病理生理的进一步认识,行耻骨钻孔加强缝合,使网塞和补片成为腹股沟区坚实的“瓶盖”,必将把老年腹股沟疝手术复发率降低到一个可喜的水平线。
志谢:本术式系西南医院普外科郑乃国教授首创并提供大部分原始资料,在此表示诚挚的感谢!
【参考文献】
[1] 陈双,朱亮明,傅玉如.成人腹股沟区腹横筋膜胶原含量变化与腹股沟疝发病及复发的关系[J].外科理论与实践,2002,7(6):423-425.
[2] 唐健雄.腹股沟疝无张力疝修补术后复发与术者的关联因素分析及再手术原则[J].中国微创外科杂志,2007, 7(12),1118-1189.
[3] 赵渝,时德.疝环充填式无张力疝修补术后复发疝的再手术探讨[J].中华普通外科杂志,2006,21(7):517-518.