36例胰腺癌临床分析

　　作者：杨正荣,李建军　　作者单位： 六安市立医院普外科

　　【摘要】目的分析胰腺癌的诊断治疗特点，以及临床漏诊、误诊原因分析。方法回归性分析36例住院治疗的，经实验室检查、影像学检查及术后病理活检确诊的胰腺癌患者的临床资料。结果 本资料显示患者年龄都在45岁以上，男性多于女性(23：13);临床表现主要包括体质量下降、上腹部疼痛不适、黄疸及消化道症状，28例表现为多尿多饮;实验室及影像学检查阳性率大部分都超过60%，但GI、PCT阳性率较低，只有20%～30%;误漏诊率较高，达到50%，主要误诊为肝炎、慢性胃炎、胆囊癌、糖尿病、溃疡性结肠炎及急性胰腺炎等;随访发现胰腺癌患者生存率较低，姑息术和根治术中位生存期分别只有211 d和430 d。结论 加强对胰腺癌早期症状和体征的认识,提高医师对相关症状的警惕性，并结合实验室和影像学检查,能提高确诊率。

　　【关键词】 胰腺癌,早期诊断,误诊,漏诊

　　胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，近年，其发病率有明显增加的趋势。90%的患者在诊断后1年内死亡，5年生存率仅1%～3%。早期诊断较困难，经手术探查70%～80%为晚期，此时手术效果不理想。为探讨胰腺癌诊断治疗特点，特回顾我院2002年至2007年住院确诊为胰腺癌的患者36例，分析其特点，现报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　分析2004年至2009年在我院普外科住院治疗的，经实验室、影像学及术后病理检查确诊为胰腺癌的36例患者病历。

　　1.2 结果

　　1.2.1 一般项目

　　本组资料男性23例，女性13例，年龄45～74岁。其中45～60岁14例(37.1%)，60～70岁17例(45.7%)，超过70岁5例(14.3%)。7例既往合并慢性胰腺炎，14例合并反复的胆道梗阻症状。

　　1.2.2 临床表现

　　症状和体征主要包括体质量下降31例(86.1%)、上腹部疼痛26例(72.2%)、多饮多尿28例(77.8%)、黄疸21例(58.3%)、腹胀14例(38.9%)、腰背部痛7例(19.4%)、胆囊增大7例(19.4%)、腹水5例(13.9%)、腹部包块7例(19.4%)、恶心呕吐3例(8.3%)、发热3例(8.3%)、腹泻4例(11.1%)、陶土样便3例(8.3%)。其中首发症状主要为上腹部痛、黄疸、腹部包块、腰背痛及腹泻。

　　1.2.3 实验室、影像学检查

　　1.2.5 TNM分期

　　Ⅱ期10例，Ⅲ期26例。胰腺癌TNMⅢI期26例中,85%患者有血糖、总胆红素、CA199、CA125增高。

　　1.2.6 误诊漏诊情况

　　36例胰腺癌患者中，术前误诊11例(30.6%)，漏诊7例(19.4%)，误漏诊达到全部患者的一半。其中误诊为肝炎3例，慢性胃炎3例，胆囊癌1例，糖尿病1例，溃疡性结肠炎1例，急性胰腺炎2例，经CT或剖腹探查证实为胰腺癌。漏诊患者中3例胃镜提示胃窦糜烂性改变，B超提示有少量腹水，经剖腹探查确诊;2例B超提示肝左叶占位性病变，AFP阴性,剖腹探查为胰腺癌肝转移,2例肠镜示溃疡性结肠炎,有腹痛、腹泻及脐周疼痛，恶液质,经CT扫描确诊为胰体癌。

　　1.2.7 随访

　　因远期患者均已死亡或通讯地址变更，仅电话和信件随访近期患者11例，均行手术治疗，随访期分为2～3年。其中姑息性手术的患者4例，术后6个月内均出现进行性黄疸，中位生存时间约211 d;根治性手术患者7例，中位生存时间约430 d。2 讨论

　　胰腺癌的临床表现隐匿, 无特异性, 又缺乏比较准确的直接检查方法, 因此早期诊断十分困难[1]。吴雄芳等[2]和付开国等[3]报道，误漏诊率均超过50%，本组误漏诊率也达到50%。

　　2.1 常见症状和体征

　　胰腺癌早期的临床表现不典型且不特异，主要取决于肿瘤的大小、部位及转移情况。早期胰腺癌一般无明显体征，中晚期胰腺癌可出现上腹压痛、消瘦、黄疸、腹部肿块多种体征，与肿瘤位置、组织学类型有关。本组病例统计发现，常见的症状和体征有体质量下降、上腹部疼痛、多饮多尿、黄疸、腹胀、腰背部痛、胆囊增大、腹水、恶心呕吐、发热、腹泻、陶土样便等。其中首发症状主要为上腹部痛、黄疸、腹部包块、腰背痛及腹泻。这与杨红等[4]的报道基本一致。

　　体质量下降在胰腺癌中最为突出[5]，多为胰腺癌晚期主要症状。本组资料显示85%以上的患者出现体质量下降。同时，疼痛在胰腺癌中表现较为突出，美国胃肠学会资料认为[6]，疼痛是胰腺癌最常见的症状，出现率在80%以上。本组上腹部疼痛出现率为72%左右，略低于其报道。并且，本组患者多饮多尿出现率较高，接近78%，可能的原因是本组患者都为中晚期，胰腺损害较明显，导致胰岛素分泌显著下降。黄疸是胰头癌最突出的临床症状，本组超过58%的患者出现黄疸，其中主要是胰头癌引起。

　　2.2 主要误诊原因

　　①对胰腺癌缺乏警惕性，临床医师对其诊断疏忽。以往对"无痛性黄疸是胰头癌的突出表现"非常重视，但对腹痛突出或腹痛、消化道症状先于黄疸出现者,一般首先考虑胃肠道或肝胆疾病;梗阻时间长，肝损害明显，导致ALT升高时,易误诊为肝炎。②复杂多样的并发症掩盖了疾病实质;本组中有部分患者实验室及影像学检查未提示异常,导致临床医师过早排除胰腺癌。③初发症状多变、隐匿，不典型。以上腹反复疼痛为主,易误诊为慢性胃炎;血糖升高伴腹胀、消瘦患者，易误诊为糖尿病。应高度重视上腹部疼痛,尤其是伴消瘦患者。Wood 提出胰腺癌早期可疑症状中50%～80%患者出现上腹疼痛，70%～90%体质量减轻,仅30%有黄疸[7] ,本组结果与之相似。

　　2.3 提高早期确诊率

　　2.3.1 重视相关临床表现

　　为了早期诊断, 我们应重视以下临床表现: ①起病含糊,多无明显诱因, 年龄45岁以上患者;②胃镜检查和临床症状不相符;③上腹痛无周期性,且进行性加重, 服治疗消化道疾病药物无效者;④乏力、进行性消瘦;⑤不能解释的糖尿病;⑥顽固性便秘者。如出现以上情况应及时行CT或MRI检查, 以免漏诊和误诊[4]。

　　2.3.2 重视实验室及影像学检查

　　2.3.2.1 影像学检查

　　对出现相关症状和体征，不能肯定排除胰腺癌的患者，做B超、CT、ERCP、MRI等检查，可以提高对胰腺癌的检出率。本回顾性分析发现，B超、CT、ERCP、MRI对胰腺癌的检出率在70%～90%之间，其中ERCP接近90%。与相关报道基本一致[8～10]。

　　2.3.2.2 实验室检查

　　本组患者血糖、STB、BS等阳性率较高，但对胰腺癌诊断无特异性，但对胰腺癌的病情估计、预后判断有一定的意义。由于其特异性差，须动态观察其指标，若呈进行性上升或稳定于高水平，对诊断胰腺癌有一定提示和参考价值[11]。

　　胰腺癌的肿瘤标记物较多，应用较广泛的主要有CA199、CA125、CEA等。肿瘤标记物中研究最多应用较广泛的为CA199。陆云等人[12]研究认为CA199对于胰腺癌的诊断价值最高。CA199用于胰腺癌诊断的敏感性及准确性较高，但特异度较低。本组CA199阳性率接近64%，略低于相关研究70%～90%的报道[13]。目前还缺乏像AFP诊断原发性肝癌那样既敏感又特异的胰腺肿瘤标记物，大多学者认为肿瘤标志物应联合应用可以提高胰腺癌诊断的敏感性、特异性及准确性。

　　胰腺癌早期诊断困难，确诊时大多数病例已属晚期。临床医师要重视胰腺癌的辨别，对出现相关临床表现的高危人群，采取合理的实验室和影像学检查。只有早期诊断，降低误诊率，提高手术切除率，才是提高胰腺癌患者的生存率和改善其预后的关键。

　　【参考文献】

　　[1]陈灏珠. 实用内科学.11版. 北京: 人民卫生出版社, 2001:1836-1841.

　　[2]吴雄芳，庄桂凤，陈少兴，等.胰腺癌60 例临床分析.中国热带医学，2006，6(9)：1642.

　　[3]付开国.胰腺癌45例临床分析.中国现代医药杂志，2007，9(8)：75.

　　[4]杨红,钱家鸣,郭涛等.胰腺癌的临床特点及治疗.胰腺病学，2003,3(增刊):51.

　　[5]Warshaw AL,Castillo C.Pancreatic carcinoma. New Engl J Med,1993,326(7):455-465.

　　[6]American gastroenterological association medical position statement:epidemiology,diagnosis,and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma.Gastroenterology,1999,117(6):1463-1484.

　　[7]张媛.胰腺癌误诊16例分析.中国误诊学杂志,2008,8(30):7415.

　　[8]李喆,华积德.胰腺癌早期诊断临床研究进展.现代实用医学,2006,18(9):609-611.

　　[9]CalculliL,CasadeiR,DiaconoD,et al.Role of spiral computerized tomography in the staging ofpancreatic carcinoma.Radiol Med,1998,95:344-348.

　　[10]马清涌,马振华,孟勇.胰腺癌的诊断进展.现代肿瘤医学,2004,12(6):497-499.

　　[11]Athlin L,Blind PJ,Briksson S.The value of routine biochemical tests in discriminating between malignant and benign pancreatic tumor.HPB-Surg,1991,4(1):147-15.

　　[12]陆云,邓守真,林祥通.八项血清肿瘤标志物联合检测在胰腺癌诊断中的价值.亚洲核医学杂志,2003,3(3):114-117.

　　[13]Bosch VRP,Vaneijck CHJ,Mulder PGH,et al.Serum A19-9 determination in the management of pancreatic cancer.Hepato-Gastroenterology,1996,43(20):710-713.