无张力疝修补治疗腹股沟疝43例临床分析
发表时间：2011-11-10 浏览次数：511次
作者：高敏 作者单位：宿州市符离中心卫生院
【摘要】目的探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果。方法回顾性分析无张力疝修补术治疗43例腹股沟疝患者的临床资料。结果 无张力疝修补术与传统疝修补术相比，具有不增加手术复杂性、更宽的手术指征，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少和复发率低的优点。结论 无张力疝修补术效果满意，是治疗腹股沟疝的好方法，值得在基层医院推广应用。
【关键词】 无张力修补术,腹股沟疝,Lichtenstein术式,Rutkow pLug术式
1986年，美国人Lichtenstein 首先提出无张力疝修补术的概念，该术式不再破坏正常的解剖结构。1989年Gilbent 和Rutkow 对 Lichtenstein 手术进行了改进，在治疗上更加符合人体的生理结构。我院自2005年1月至2008年12月，应用无张力疝修补术治疗腹股沟疝43例，取得满意效果，现结合文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，其中男性40例， 女性3例， 年龄23～82岁。其中腹股沟斜疝38例，直疝4例，股疝1例，嵌顿性疝11例，双侧疝7例，复发性疝9例。
1.2 材料
采用美国巴德公司产品，一套锥形疝环填充物和成形补片(8 cm×13 cm)，具有良好的抗感染能力和组织相容性。
1.3 方法
11例患者采用平片式修补Lichtenstein 术式;32例采用疝环填充式 Rutkow 术式。Lichtenstein 术式：切开皮肤及显露疝囊均与传统的疝修补术相同。疝囊近端高位结扎后用6 cm×9 cm 大小网片在内环口对应出剪一小孔以可通过精索为限。将网片与腹股沟韧带、耻骨结节腱膜组织及内侧的联合肌腱、腹直肌鞘外缘缝合固定，网片上方缝合固定于腹外斜肌与腹横肌处。然后重建外环，使之容纳一小指尖通过，不影响精索血运。 Rutkow 术式：疝囊游离至颈部，或疝囊成型。将疝囊放回腹腔，充填物填充疝环内，与腹横筋膜或周围组织缝合固定。将成型补片置于精索后腹股沟后壁，缝合固定。术后常规沙袋压迫24 h。
2 结果
本组手术43例次，术中经过顺利，术后恢复良好，2例术后阴囊血肿，给予引流治疗。无网片异物排斥反应。术后住院3～10 d，平均6.7 d，均康复出院。术后开始下床活动时间平均7.62 h，术后应用镇痛剂19例次。术后随访2～36个月，全组局部不适或异物感2例，无腹股沟区麻木，无睾丸并发症，无一例复发。
3 讨论
传统的腹股沟疝术式(如bassini法、 Halsted法、 Furguson法、 Mcvay法)，因将错位的组织强行缝合，张力较大，不易愈合，并发症多，有报道为7%～12%[1]，复发率高达10%～15%。Bssini疝修补术将不同的解剖层次组织强行缝合以增加腹壁对腹内压力的承受力。腹股沟韧带与联合肌腱缝合在一起加强腹股沟管后壁，这种缝合即是不同组织间的缝合，又是在同一解剖位置上的组织之间的强行拉拢缝合，不符合外科手术原则，不能产生真正的愈合[1]。
1986年，美国人Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念，手术时不再破坏正常的解剖结构，实现无张力缝合。1989年Gilbent和Rutkow对Lichtenstein手术进行了改进，用一锥形生物材料网塞充填内环口，再用人工网片修补腹股沟管后壁，锥形结构可分散腹内压，避免了局部的高压形成。在治疗上更符合人体的生理解剖结构。无张力疝修补手术特点符合腹股沟管解剖生理，具有复发率低、 手术操作简单、术后恢复快、疼痛轻、并发症少等特点，已被国内外所公认。补片通过刺激周围及网孔内部的纤维原细胞的快速反应，导致成纤维细胞的增生，在补片周围和通过网孔产生密集的纤维反应，形成了一层致密的纤维结缔组织层，它加强腹横筋膜的强度，修复了受损组织，妥善处理了疝复发的解剖学基础。因此，能明显降低疝的复发率。本组43例患者，术后随访最长36个月，无复发病例。
疝环充填式手术是用花瓣状充填物填塞疝环的形式修补缺损，其突入的部分由分散腹压的作用，再用补片修补腹股沟管后壁，具双重加固和预防复发作用。Lichtenstein无张力疝修补术是在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管后壁。网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防复发双重作用。Lichtenstein手术所用补片面积较大，网片延伸至腹股沟三角以外，提供了足够的网片组织接触界面，可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发。因此，对复发疝修补尤为适用。
疝囊需高位游离，较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前间隙内，而不需要缝合结扎。国外资料有报道结扎疝囊口可能招致术后持续疼痛。巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定。巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点横断，疝囊远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。近端部分则被缝合结扎。疝环充填式手术，大疝囊横断成小疝囊，以能容纳充填物为度，疝环较小者应将充填物的花瓣部分剪除，以免填塞过度引起术后疼痛和异物感[4]。
补片应平展放置在精索后面，与耻骨交叠1～2 cm，平铺在腹股沟管后壁，并与周围坚韧组织缝合4～8针，以防网片卷曲移位，这也是预防复发的一项重要措施[5]。Lichtenstein手术为减少术后复发的发生，补片需足够大，以覆盖腹股沟三角以外3～4 cm的组织。这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀分布在更大的区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘。这样的大面积覆盖网片也有助于弥补网片将来的收缩。
腹股沟疝充填式无张力修补术在治疗上更加符合解剖结构，与传统修补术相比，由于不产生张力，大大减轻了患者术后疼痛，传统方法术后基本均使用镇痛剂，本组应用镇痛剂44.19%(19/43)，大大减少。由于网塞和补片即可加强腹股沟管后壁的强度，患者可以在术后早期下床活动，术后恢复快。而传统术式，术后要求卧床3～ 5 d，本组患者在麻醉期后均能下床活动。
【参考文献】
[1]马颂章，攀燕青，朱华锋，等. 疝环填充式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告.中华普通外科杂志，1999，14：160.
[2]房中平，肖乾虎，施莉，等，371例老年人腹股沟疝无张力修补术的临床经验.中华普通外科杂志，2003，18：546.
[3]吴汉.无张力修补术-疝修补术的新趋势.中国实用外科杂志，2001，21(2)：65.
[4]华蕾，韩峰. 聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(2)：84-85.
[5]自力，王建，何跃军.巴德材料疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝268例临床体会.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27(9)：1059-1060.
