低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎

　　作者：焦华波,黄志强,姚咏明,乔治,王大东　　作者单位：北京，解放军总医院第一附属医院普通外科; 100853 北京，解放军总医院全军肝胆外科研究所

　　【摘要】 目的 了解低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎对预后的影响。方法 确诊急性胰腺炎并符合本研究标准的73例患者分为抗凝组(38例)及对照组(35例)，观察其血清学检测指标和预后。结果 低分子肝素抗凝治疗能明显改善急性胰腺炎患者的血细胞及动脉血气指标，缩短住院时间，并能在一定程度上降低急性水肿型胰腺炎的重症化率、再手术率和病死率。不会加重重症急性胰腺炎的出血倾向。结论低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎是安全、有效的，初步观察能明显改善患者的预后。

　　【关键词】 低分子肝素,抗凝治疗,急性胰腺炎

　　【Abstract】 Objective To study the anticoagulation therapy of lower molecular weight heparin in the treatment of patients with acute pancreatitis. Methods Seventy-three patients with acute pancreatitis were divided into anticoagulation group(n=38) and control group (n=35). The serological indexes and prognosis of patients were detected. Results Anticoagulation treatment with lower molecular weight heparin significantly decreased the white blood cell count, increased the oxygen partial pressure in arterial blood, shortened the duration of hospitalization, and reduced the aggravation rate, secondary operation rate and mortality of patients with acute pancreatitis. Conclusions Anticoagulation treatment with lower molecular weight heparin is safe, effective and can improve the prognosis of patients with acute pancreatitis.

　　【Key words】 Lower molecular weight heparin; Anticoagulation treatment; Acute pancreatitis

　　在急性胰腺炎病情进展过程中，胰腺微循环灌注障碍被认为与胰腺出血、坏死有很大的关系[1]。为观察低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎对预后的影响，解放军总医院第一附属医院普通外科2002年10月至2006年12月将低分子肝素抗凝应用于急性胰腺炎患者的治疗，收到了明显的效果。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　经解放军总医院第一附属医院伦理委员会论证同意后，患者按入科先后次序被分到抗凝组及对照组，再按照标准将符合者纳入本研究。抗凝组38例，其中男27例，女11例; 中位年龄39岁(22～76岁)。胆源性胰腺炎21例，酒精性胰腺炎11例，原因不明6例。发病至确诊时间为1～5 d， 平均2.1 d。对照组35例，其中男23例，女12例;中位年龄37岁(23～71岁)。胆源性胰腺炎17例，酒精性胰腺炎9例，原因不明9例。

　　1.2 纳入标准

　　(1)急性上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀。(2)左上腹部压痛、反跳痛。(3)血、尿淀粉酶和血清脂肪酶明显增高。(4)B超或CT显示胰腺体积增大，质地不均，边界模糊，有或无腹腔渗液。(5)排除胰腺肿瘤、外伤以及能引起血尿淀粉酶增高的其他疾病。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 对照组：禁食水、持续胃肠减压、抑制胃酸和胰液分泌、补液、预防性应用抗生素及其他对症治疗如镇痛、解痉等。

　　1.3.2 抗凝组：确诊急性胰腺炎后，如无消化道出血、脑出血、近期发生的脑梗死及其他有出血倾向疾病等抗凝治疗禁忌证时，即给予低分子肝素钙0.01 mlkg皮下注射， 1次12 h。两组除抗凝治疗外，其余治疗原则相同。对于手术后患者，如无活动性腹腔内出血，在12～24 h后即开始给予低分子肝素治疗。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 实验室检查：WBC计数，血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血气分析等，治疗期间每隔1～3 d检查1次，至正常为止。抗凝组还定期监测凝血指标。

　　1.4.2 临床症状及体征：腹痛、腹部压痛及反跳痛等，每日检查2次以上，记录至缓解时天数。测体温4次d，以日最高体温作为统计指标。

　　1.4.3 其他指标：治愈天数、手术例数、再次手术率及病死率等;其中胰腺炎治疗天数是从治疗开始至腹痛症状缓解，体温、血常规及血、尿淀粉酶等检查基本正常时计入治愈天数。因胰腺炎加重而行胰腺引流或清除坏死组织为主的手术计入手术治疗例数，此后针对胰腺处理的再次手术记入再手术率。胆源性胰腺炎，在胰腺炎缓解后择期进行的胆囊切除或胆总管探查手术不计入手术治疗例数。因重症急性胰腺炎所致的休克、ARDS或术后感染、出血等并发症造成的死亡计入病死率。

　　1.5 病情转归判断标准

　　(1)治愈：患者腹痛、腹胀症状消失，体温及血常规恢复正常，进低脂饮食后无不适为治愈。(2)重症化：在给予吸氧、补液后，腹痛、腹胀症状加重，并出现下列6项中的2项以上者视为病情重症化(即由水肿型胰腺炎演变成重症胰腺炎)：①呼吸>30次min， 心率>110次min; ②收缩压<90mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)， 脉压差<23 mm Hg; ③体温>39 ℃或35 ℃;④腹水量增加，可抽出血性或脓性腹水;⑤PaO260 mm Hg;⑥尿量<500 mld或30 mlh。

　　1.6 统计学分析

　　数据以x±s表示，统计方法采用t、F、χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者一般资料构成及治疗前症状、体征、血压、脉搏、体温、WBC计数、PaO2等指标均无差异，具有可比性。

　　2.1 治疗后两组实验室检查结果

　　治疗后第3、7天抗凝组WBC计数较对照组低，PaO2较对照组高，差异有统计学意义(P0.05)。血、尿淀粉酶和血脂肪酶两组各时间点差异无统计学意义(P0.05)。

　　2.2 其他指标

　　治愈天数、重症化率、手术率、再次手术率及病死率两组间比较，差异有统计学意义(P0.05)。

　　2.3 凝血指标

　　抗凝组应用低分子肝素治疗前后PT及凝血酶原活动度、凝血酶原国际标准化比值比较，差异无统计学意义(P0.05)。

　　3 讨论

　　近年来有文献报道将抗凝治疗作为严重脓毒症时预防和治疗DIC的措施之一，取得了满意的疗效[2]。有研究表明，小剂量低分子肝素术前应用可明显减少内镜下Oddi括约肌切开术后急性胰腺炎的发生[3]。急性胰腺炎患者常有第三间隙异常和大量体液丢失，血液浓缩，血黏滞度增加。另外因炎症细胞因子的释放增加，激活凝血系统，造成血液高凝状态。这极易诱发胰腺滋养血管血栓形成，导致胰腺缺血坏死，使病情迅速恶化。而早期改善胰腺供血及微循环对防止胰腺炎病情恶化有很大帮助[4]。

　　笔者在以前的基础上总结了更多病例资料，发现低分子肝素抗凝治疗确实能明显改善急性胰腺炎患者的WBC计数和PaO2变化[5]。另外还能明显降低急性胰腺炎重症化率和病死率，缩短住院时间。抗凝组无一例发生消化道出血、腹腔出血或颅内出血等并发症，治疗前后PT和凝血酶原活动度指标也无明显变化。这些结果提示，低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎患者是安全、有效的。我们认为在急性胰腺炎早期应用低分子肝素抗凝治疗可能更好。对于重症胰腺炎手术后有腹腔出血并发症时，禁用抗凝治疗。此外，对于近期有高血压颅内出血、脑梗死及活动性消化性溃疡等有出血倾向的患者也应视为抗凝治疗的禁忌证。

　　重症急性胰腺炎病死率居高不下，关于外科干预的时机和方式也一直存在争论。以往较激进的外科手术治疗并不能明显降低病死率。近几年来，对于本病的手术指征，比较一致的意见是针对病因，以及是否存在胰腺周围感染来决定是否采取有创性治疗[6]。从这个意义上来说，综合性的保守治疗措施逐渐显得重要。本研究初步观察发现低分子肝素抗凝治疗急性胰腺炎安全、有效，值得扩大临床观察，以进一步明确疗效和优化治疗方案。

　　【参考文献】

　　[1]孙大裕，金忱，钟良，等.大鼠急性胰腺炎时血液流变学和血流动力学改变的意义.中华消化杂志，2002，22(11)：667-670.

　　[2]姚咏明，孟海东.严重脓毒症抗凝治疗的新认识.中华儿科杂志，2006，44(8)：569-572.

　　[3]Rabenstein T, Schneider HT, Bulling D, et al. Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment. Endoscopy,2000,32(1)10-19.

　　[4]孙备，李哈莉，许军，等.早期改善胰腺微循环对重症急性胰腺炎的影响.临床外科杂志，2002，10(6)：337-338.

　　[5]焦华波，乔治，谭向龙，等.低分子肝素对急性胰腺炎患者预后的改善作用.中国危重病急救医学，2004，16(12)：712-714.

　　[6]时书库，林勇，宋修爱.急性重症胰腺炎的手术治疗(附93例报告).中国现代普通外科进展，2007，10(5)：448-449.