十二指肠外瘘28例临床分析

　　作者：麻晓,杨海堂,王玉国　　作者单位：河南省漯河市中医院外一科

　　【关键词】 十二指肠,瘘,引流术

　　十二指肠外瘘多为外伤及上腹部手术后并发症，属高位、高流量瘘和外科危重症，临床处理困难，病死率在20%左右[1]。我院1998年10月—2008年10月收治十二指肠外瘘28例，报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组28例，男22例，女6例;年龄18~74岁，平均年龄48.3岁。本组均经瘘管造影、胃肠造影、B超、CT或手术探查确诊。瘘口位于十二指肠残端7例，球部4例，水平部4例，降部11例，降部与水平部交界处2例。医源性肠瘘16例，外伤性损伤12例。其中合并胰腺损伤3例，肝脏破裂1例，脾脏破裂2例，横结肠损伤2例，失血性休克4例，四肢骨折3例。伤后24 h内手术5例，超过24 h手术4例。未手术患者禁食，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，营养支持，应用生长抑素，静脉滴注抗生素，有引流管者保持引流通畅，心电监护，严密观察病情变化。

　　1.2　临床表现

　　患者突发上腹部或右上腹部持续性剧烈疼痛并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、腹肌紧张、压痛、反跳痛、脉搏增快、外周血WBC计数10.0×109 L-1。其中9例自腹腔引流管有胆汁样或浑浊淡黄色液体引出，引流量不减少反而增加。4例出现中毒症状和休克，12例出现不同程度的黄疸。

　　2　治疗方法及结果

　　本组患者禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗，10例(35.7%)非手术治疗获自愈;18例(64.3%)手术治疗，早期采用瘘口缝合加空肠浆膜补片和大网膜覆盖处理，建立通畅的胃、十二指肠减压引流，空肠营养造口术，后期作单纯肠瘘修补术、肠袢浆肌瓣覆盖修补等术式。本组28例中并发腹腔脓肿4例，反复腹腔内大出血1例，肠粘连、肠梗阻5例，急性重症胰腺炎2例，多器官功能不全综合征(multiple system organ dysfuction syndrome，MODS)2例，切口感染4例。23例痊愈出院，死亡5例，其中3例死于感染性休克，2例死于MODS，病死率17.9%。

　　3　讨论

　　3.1　十二指肠外瘘形成的原因

　　本组资料表明，十二指肠外瘘的形成主要是医源性和外伤。十二指肠大部分位于腹膜后，无浆膜覆盖，位置较固定，从脊柱的前方通过，肠管内压力高，肠壁薄，无血管弓，易发生动脉痉挛，外伤及十二指肠邻近脏器的手术后易造成十二指肠损伤而导致瘘的形成，加之胆汁、胰液的浸泡，使十二指肠损伤后更易发生瘘。另外，急性重症胰腺炎患者由于腹腔内大量胰液渗出，进行胰床引流和坏死组织清除时，一旦有十二指肠的过度牵拉挤压甚至撕裂，均可造成肠壁出血坏死而形成十二指肠瘘[2]。

　　3.2　早期诊断

　　对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气、腹腔积液，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。文献报道，对胃十二指肠及胆道手术后2～5 d出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热及白细胞升高，背部疼痛，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是经切口或腹腔引流见胆汁色引流液，出现全身感染中毒症状，应考虑十二指肠瘘[3]。本组有3例死亡患者为复合伤，他院未能及时诊断转诊较晚所致。

　　3.3　控制感染

　　感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因，早期引流不畅是导致患者持续腹膜炎、高病死率的根本原因[4]，感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。不管何种术式，十二指肠肠腔的有效减压及瘘口周围通畅引流非常重要[5]。此外，还应加强全身抗感染治疗，根据腹腔感染为混合感染的特点，选用头孢类、氨基糖苷类、抗厌氧菌类抗生素联合应用。以后根据治疗反应，脓液的细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。本组1例伤后3 d出现中毒症状，术后死于感染性休克，教训深刻。

　　3.4　十二指肠外瘘的处理

　　十二指肠外瘘是一种高位瘘，在抗感染、纠正水电解质与酸碱平衡失调的基础上，经过早、中期治疗，约10%～50%的瘘口可自愈[6]。本组有10例(35.7%)自愈。根据患者的不同情况采取个体化治疗方案，把握手术时机，尽量简化手术，对术后1~2 d发生瘘者，行瘘口修补、空肠浆膜补片和大网膜覆盖，其他行造瘘，均以引流为主。笔者在手术中通常放置以下管道：1)破裂处附近放置腹腔引流管负压吸引。2)经破裂处置十二指肠造瘘管。将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，放入8～10 cm为宜，并以带蒂大网膜覆盖固定，利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘口愈合。3)置空肠营养管。上述3管能够起到充分引流作用，同时能早期从营养管中灌注营养液或从空肠上段逆行置管到十二指肠作引流，起支持治疗作用。在十二指肠残端造瘘技术操作中，造瘘管固定用合成线，因其不易被十二指肠液消化，又能在3个月内逐渐被吸收而不影响拔管。腹腔引流管，放置时间可稍长些，以2周为宜。

　　3.5　水电解质平衡和营养支持

　　疾病早期，由于消化液的大量丢失，加上感染致组织水肿、渗出，往往易导致水电解质失调，酸碱平衡紊乱和负氮平衡。每例患者均建立颈内深静脉插管通道，予全胃肠外营养(TPN)，通过3 L袋静滴;另外血浆及人血清蛋白交替输入，维持患者的营养支持，可使患者的胃肠道分泌液量减少，这样既可改善全身营养状况，又增强免疫力，促进瘘闭合。但长期TPN会带来代谢紊乱，导管感染，肠黏膜屏障损害及肝功能损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养，早期经鼻肠管或空肠营养管滴入，约72 h给予能全力500～1 000 mL，根据患者耐受情况，调整滴注速度，缓慢24 h维持或用泵注射，患者均能耐受。胆汁通过外瘘收集后，双层过滤，回输到鼻空肠管或空肠造瘘管内。

　　3.6　生长抑素合理应用

　　生长抑素与肠外营养同时应用，可降低肠瘘日流出量的80%～90%，促进肠外瘘的愈合。对日流出量300 mL，应在先控制感染与应用营养支持的前提下再考虑应用生长抑素，早期给予足量治疗，待日流出量300 mL可予减量，使用期限不超过2周[8]。

　　3.7　并发症处理

　　对真菌感染和伪膜性肠炎，若患者病情允许，应根据药物敏感试验等选用较窄谱抗生素。停用或调整抗生素，同时加用抗真菌药物。对伴有高热、腹痛、腹胀等中毒症状患者应用皮质类固醇减轻毒血症。健康人粪便悬液灌肠能恢复正常的肠道菌群。本组1例伪膜性肠炎患者经停用抗生素及应用灭滴灵后症状控制。十二指肠残端瘘其瘘出液为强碱性，久之易腐蚀皮肤，应注意保护引流口皮肤，本组予氧化锌软膏涂抹引流口周围，效果良好。

　　综上所述，早期诊断、及时纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的基础，恰当的选择手术时机和方式，充分引流和瘘口的处理可以使瘘口自行愈合，提高十二指肠外瘘的治愈率。彻底引流，是提高肠瘘患者存活率的关键。

　　【参考文献】

　　[1] Li JS, Ren JA, Zhu WM, et al. Management of enterocutaneous fistula 30-year clinical experience[J]. Chin Med J(Engl), 2003,116 (2)：171-175.

　　[2] Flati G, Andren-Sandberg A, La Pinta M, et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis pathophysiology, prevention and treatment[J]. Pancreas, 2003,26(1)8-14.

　　[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M]. 6版.北京人民卫生出版社，1999：960-1103.

　　[4] Calicis B, Parc Y, Caplin S, et al. Treatment of postoperative peritonitis of small-bowel origin with continuous enteral nutrition and succus entericus reinfusion[J]. Arch Surg, 2002,137(3)296-300.

　　[5] 李生伟，李钺，刘长安，等.十二指肠外瘘22例临床分析[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(7)：408-410.

　　[6] 秦新裕，雷勇.十二指肠瘘的处理[J]. 临床外科杂志，2001，9(5)：271.

　　[7] 张正君，李喆，华积德，等.十二指肠残端瘘17例临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2007，30(4)67-68.