腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年胆囊结石患者中的应用
发表时间：2011-10-31 浏览次数：622次
作者：赵耀,唐晓军,庞利群 作者单位：南京医科大学附属淮安第一人民医院普外科，江苏 淮
【关键词】 老年人,腹腔镜术,胆道镜,胆总管结石
老年胆囊结石患者大多身体功能衰退及各器官衰竭,常伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病、肝硬化等慢性器质性疾病,这些疾病都会削弱机体对手术的耐受性,且术中气腹对心肺功能和循环系统的影响较大,手术后并发症多且危及生命,老年患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)有潜在危险。20世纪90年代初Phillip、Fletcher等〔1，2〕先后报道了腹腔镜胆总管切开取石术,本文拟回顾分析我院胆囊结石老年患者腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取T管引流术(LCHTD)的相关临床资料，为其临床应用提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2009年1月我科胆囊结石患者56例,男24例,女32例;年龄60～81(平均69)岁。均经B超检查和手术确诊，其中胆囊结石慢性胆囊炎并胆总管结石42例，胆囊结石慢性胆囊炎急性发作并胆总管结石、胆管炎6例，胆总管结石并慢性胰腺炎8例。
1.2 仪器设备 Olympus三晶片电子腹腔镜、Wolf三晶片腹腔镜及其相关操作器械，Olympus TF20纤维胆道镜及取石篮、取石钳，Wolf液电碎石机等。
1.3 治疗方法 ①术前处理:对有并发症患者进行积极术前准备。高血压者口服降压药物至手术前晚，将血压控制并稳定在140/90 mmHg左右;合并冠心病者近期内无频繁心绞痛发作、心律失常及心力衰竭，术前内科治疗，扩张冠脉、强心和极化液治疗，以保证心肌供血，改善心功能;合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在8 mmol/L左右，尿糖(+)，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。呼吸系统疾病者术前常规检查肺功能，调整至能耐受手术，并预防性应用抗生素3～5 d。②手术方法:常规全麻，术前留置胃管、尿管。患者取头高足低位(20°～30°),向左倾斜10°～15°。在脐孔下缘做穿刺，以CO2建立气腹，压力为13～15 mmHg。常规4孔法，首先全貌窥视肝外胆道系统，确认胆总管走行，然后解剖胆囊Calot三角区，分别游离出胆囊管，胆囊动脉，依次以9 mm钛夹钳夹并切断之。常规自胆囊顶部起向胆囊底部(部分自胆囊顶及胆囊底向胆囊体)以钩形钳将胆囊自肝脏分离并摘除，胆囊床电凝止血，蛋白胶封闭。胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2 cm。在十二指肠上方向上挑开胆总管。从剑突下套内经转换套管放入纤维胆道镜，助手用无损伤钳轻轻抓住胆道镜头部将其置入胆总管切开口，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。取石后，用胆道镜向上应可清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至胆总管下端开口，查无结石后，放置适当型号T管。温氏孔留置腹腔引流管1根，T管从右肋缘下套管孔引出。术后予以抗感染、补液等治疗。
1.4 结果 56例患者中52例完成LCHTD，成功率92.8%。手术时间包括术中胆道镜取石，约40～240(平均98)min;出血量50～90 ml;术后24 h胃肠功能恢复者49例(87.5%)。术后第1天即可下床活动。无1例伤口感染。没有出现围术期并发症。住院时间4～10(平均6)d。所有患者术后40～60 d经T管造影无结石残余及胆道狭窄后拔除T管。本组4例因粘连、出血等原因中转开腹切除胆囊加T管引流。术后发生切口感染2例，肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。无死亡病例，均治愈出院。
2 讨 论
我院于2005年开展了LCHTD并获得成功，完全达到开腹手术效果，且创伤小、恢复快，对胆道损伤轻，胆总管切口小，可避免剖腹手术时取石钳、刮勺对胆道的机械性损伤，故特别适合于老年胆囊疾患。
随着增龄，80岁以上老年患者胆结石患病率可达38%～53%〔3，4〕。且具有病程长，反复发作，与周围组织粘连紧密，纤维化普遍较重，胆囊容易穿孔、坏疽，胆总管结石、胆石性胰腺炎并发率较高特点〔5〕。因此，应注意以下几个环节：①术前严格掌握LCHTD适应证，积极治疗并存疾病，将各重要脏器功能和主要的生理指标调整并控制在接近正常的范围，或使病情处于相对稳定的状态，选择恰当时机谨慎施行LCHTD。本组在积极进行围术期处理的基础上行LCHTD，术后均未因原发疾病加重而死亡。②术中对老年胆囊疾病患者行LCHTD时，应由经验丰富的医师完成，尽量缩短手术及麻醉时间。手术中不能盲目追求成功率，若术中有意外，不能继续行LCHTD时，应果断中转开腹。本组术中4例因解剖不清和出血多中转开腹行胆囊切除术加T管引流，均取得较好疗效。③术后的注意问题：第一，术后密切观察各引流管的量与色，术后2～3 d腹腔引流量少于10 ml时可拔除引流管，如出现胆漏，需保持腹腔引流管通畅，如果引流出胆汁的量逐渐减少，胆漏一般可自行愈合;如果引流量>200～300 ml/d，应及时行腹腔镜探查;第二，保护T管，防止T管脱出;第三，老年患者易出现电解质紊乱，T管引流期间可口服氯化钾缓释片;夹闭T管后严密观察有无黄疸出现、体温变化或其他不适;拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石、胆道狭窄，如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石。胆总管切开取石后是否必须行T管引流存在有争议，我们认为胆管切开取石术后放置T管引流，应根据具体情况而定：对于胆管较粗、末端通畅、无明显炎症、且肯定无结石残留者可行一期缝合，否则胆管探查术后常规放置T管引流。因为T管引流有助于观察胆管及胆汁引流情况通过T管可引出胆汁及取石过程中残留的小结石碎片。
LCHTD术式可完全达到开腹胆囊切除加胆总管切开取石效果，既保存了Oddi括约肌的完整性、避免逆行感染，又具有创伤小、恢复快、住院时间短并发症少、残留结石发生率低等优点。随着腹腔镜技术的日益发展，外科医师经验及操作技能的不断提高，LCHTD适应证将更加扩大。
【参考文献】
1 Phillip EH.New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Probl Gen Surg,1991;8(6):3878.
2 Fletcher DR.Percutaneous (laparoscopic) cholecystectomy and exploration of the common bile duct:the common bile duct stone reclaimed for the surgeon〔J〕.Aust NZ J Surg,1991;61(11)：8145.
3 Tambyraja AL,Kumar S,Nixon SJ.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older〔J〕.World J Surg,2004;28(8):7458.
4 Pessaux P,Tuech JJ,Derouet N,et al.Laparoscopic cholecystectomy in the elderly：a prospective study〔J〕.Surg Endosc，2000;14(11):10679.
5 肖建虎,赵金川.腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎72例体会〔J〕.临床误诊误治,2006;19(4):43.
