外剥内扎和原位皮桥减积固定术治疗环状混合痔临床疗效观察

　　作者：王元钊　　作者单位：上海梅山医院分院外科 南京210041

　　【摘要】 目的 探讨单纯外剥内扎方法和外剥内扎、原位皮桥减积固定术治疗环状混合痔的临床效果。方法 将48例环状混合痔患者分成原位皮桥减积固定术组(观察组,25例)和单纯外剥内扎术组(对照组,23例)。观察两组患者显愈率、术后创面愈合时间,术后并发症发生情况。结果 两组患者显愈率、创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症差别有统计学意义(P<0.05)。结论 原位皮桥减积固定术治疗环状混合痔具有减轻术后疼痛、肛缘水肿及防止术后尿潴留等优点,有较高的临床实用价值。

　　【关键词】 痔,外科手术,肛门

　　为提高环状混合痔手术后疗效,保持肛管正常形态和功能,减少术后水肿、疼痛、尿潴留等并发症。2007年7月至2008年9月我们采用外剥内扎、原位皮桥减积固定术治疗环状混合痔48例,疗效满意,尤其在防止术后肛缘水肿、术后疼痛及术后尿潴留等方面,更令人满意。现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选自2007年7月至2008年9月期间，在我院住院治疗的环状混合痔(内痔部分分期均为Ⅱ～Ⅲ期)病例48例，均符合本课题纳入标准，在患者自愿参加本次研究的基础上，按纳入标准纳入病例，随机分为两组，观察组(25例),男11例,女14例,年龄22～70岁,平均46岁,病程2～38年,平均9年，内痔部分为Ⅱ期者8例，Ⅲ期者17例;对照组(23例),男10例,女13例,年龄24～72岁,平均50岁,病程5～43年,平均8年，内痔部分为Ⅱ期者8例，Ⅲ期者15例。

　　所有病例均符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]。经统计学分析，两组病例术前在性别、年龄、病程、疾病分期的差异均无统计学意义，两组具有可比性。

　　1.2 病例纳入标准 入选标准：①患者年龄在20～75岁之间，性别不限。②Ⅱ～Ⅲ期环状混合痔。③愿意参加本研究并能耐受手术、有完整的病史资料者。

　　排除标准：①伴有严重的心脑血管疾患，肝脏及造血系统等原发性疾病，不能耐受手术或可能会增加手术风险者。②伴有小便异常、肛门狭窄或大便失禁的患者，患嵌顿痔、炎性痔、全身感染性疾病者。③伴有糖尿病、维生素C缺乏等代谢系统病症而可影响伤口愈合者。④合并有进行性脏腑结核的患者。⑤合并有梅毒、尖锐湿疣等性病的患者。⑥合并直肠其他疾病(肛瘘、脓肿等)、伴有肛门周围之皮肤病的患者。⑦伴有机体恶性肿瘤的患者。⑧处于妊娠期或月经期的女性患者。

　　1.3 手术方法 肛肠科术前常规准备,排净大便,采用低位腰麻,取侧卧位,常规消毒铺消毒巾。对照组采用单纯外剥内扎术治疗[2],观察组在此基础上采用:(1)观察痔核分叶及分布情况，设计出放射状手术切口(一般不超过三条切口),留置原位皮桥。(2)选择相对严重的痔体, 采用外剥内扎术。(3)组织钳提起各原位皮桥下曲张静脉团及血栓,用组织剪分别向两侧潜行剥离,使留置的原位皮桥减积、平薄，充分止血后，沿其两侧将皮桥缝合固定于肛门括约肌上,防止内外翻。(4)修剪延长切口，使之呈梭形，以利术后创面引流。 (5)各切口之间要留有足够的原位皮桥及黏膜桥,其宽度应>0.5 cm,各个内痔结扎点应尽量避免在同一肛管水平面上,以防术后肛管及直肠下端狭窄。两组患者术后均进普食,静脉滴注头孢呋辛钠及替硝唑,肛肠科常规换药,1次/d,直至伤口愈合。

　　1.4 疗效判定标准 痊愈：症状或体征全部消失。显效：70%≤症状或体征消失率<100%。有效：50%≤症状或体征消失率<70%。无效：症状或体征消失率<50%。

　　1.5 统计学方法 所有数据用SPSS13.0统计软件分析。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 疗效 观察组痊愈19例、显效4例，显愈率为92%;对照组痊愈16例、显效3例，显愈率为82.6%。两组间差异无统计学意义(P=0.6297>0.05)。创面愈合时间：观察组为(15.0±2.9)d, 对照组为(14.0±4.0)d,两组间差异无统计学意义(P=0.3238>0.05)。

　　2.2 术后并发症 术后疼痛(需药物止痛者)：观察组10例, 对照组17例;创缘水肿(≥肛周1/4圈者)观察组2例, 对照组10例;尿潴留(需导尿者)观察组3例，对照组10例。

　　2.3 两组患者均无大出血、肛门失禁等严重并发症。

　　3 讨 论

　　环状混合痔患者肛管失去正常生理解剖结构,齿状线下移或消失,治疗较为棘手。探索一种既能彻底消除临床症状,又能尽量减小对正常肛管生理解剖结构破坏的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向。外剥内扎术是治疗环状混合痔的经典术式，疗效确切，但其容易引起术后疼痛、肛缘水肿、遗留皮赘外痔等。我科在临床工作中针对上述矛盾,对传统外剥内扎术进行改良,采用外剥内扎、原位皮桥减积固定术治疗环状混合痔,有效减少了单纯外剥内扎术后并发症的发生。本研究显示：两组患者治愈率相似, 创面愈合时间无差别、术后均无大出血、肛门失禁等严重并发症。但两组患者术后疼痛、创缘水肿、尿潴留等并发症的发生率之间有差异,与李春雨[3]报道结果相似，但我们的手术方法无肛门失禁之虞。在治疗过程中,我们体会如下：

　　痔切除术后肛缘水肿分为充血性水肿和炎性水肿。临床上这两种原因常同时存在,相互渗透形成肛缘水肿。一旦发生水肿, 使结缔组织增殖,局部高突,伤口延期愈合，还会增加术后疼痛,进而发生尿潴留，故预防痔术后肛缘水肿在保证手术疗效、减轻患者痛苦上具有重大意义。

　　肛门部手术V形切口应成尖端向外的V形,切口边缘整齐,皮瓣对合良好,切口应呈放射状,宜将V形切口尖端向外延长0.5～1 cm,以利引流。切口设计不宜过多,一般不超过3个。保留足够的皮桥数量及宽度,两切口间皮桥宽度不应小于0.5 cm。因为手术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致切口过于短小,容易引起术后切口全缩在肛皮线上方,因肛管呈收缩状态,创面引流不畅,形成炎性水肿[4，5]。

　　对外痔的处理应贯彻原位皮桥留置并减积,恢复肛门外观的平整度,同时尽量减少齿状线损伤的原则。观察组患者采用潜行剥离皮下曲张静脉团或血栓,并将皮桥缝合固定于肛门括约肌上,不但可以彻底的清除曲张静脉团或血栓，明显减少肛周、肛管皮肤的破坏,消除术后水肿,减轻术后肛门疼痛, 也可以预防皮桥术后呈悬空状态,这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并进而引起水肿;还可以有效减少术后皮赘遗留,使术后直肠肛管的形态、生理功能更接近正常[6]。若采用传统的切除方法,切除过多则易引起肛周大面积皮肤缺损,切除过少则易形成术后肛周皮赘。

　　【参考文献】

　　[1] 喻德洪,杨新庆,黄莚庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38:890.

　　[2] 李春雨,张有生,主编.实用肛门手术学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:95,118122,134135.

　　[3] 李春雨.外剥内扎加括约肌切断术治疗环形混合痔76例临床研究[A] 见:舒洪权,杨向东,主编 中西医结合大肠肛门病诊治新进展———理论与实践[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:6668.

　　[4] 段海涛,沈瑞子,阳建民,等.减张切口预防痔术后肛门水肿的临床观察[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(2):9394.

　　[5] 史仁杰,杨关根.痔术后水肿的原因及防治[J].现代中西医结合杂志,2003,12(9):954955.

　　[6] 王晏美,李立,安阿月,等.不同剥扎术式治疗环状混合痔112例[J].安徽中医学院学报,2001,20(1):5253.