套入式胰管空肠吻合预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘

　　作者：谢远哲,郝恩源,姜喜远　　作者单位：解放军第208医院普通外科，吉林 长春

　　【关键词】 胰十二指肠切除术,胰管空肠吻合术,胰瘘

　　胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)是治疗胰头癌、壶腹癌、胆总管下段癌及十二指肠乳头部恶性肿瘤等疾病的常规手术方法。由于该手术范围大、操作复杂以及病人高龄、合并症多等因素，胰瘘目前仍旧是最危险而又常见的并发症。其发生率为10%～20%〔1〕，死亡率可达40%以上〔2〕。我院普通外科自1998年1月至2008年1月，采用套入式胰管空肠吻合法行老年胰十二指肠切除胰肠吻合手术23例，术后仅1例单纯性胰瘘发生，经保守治疗治愈。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集1998年1月至2008年1月期间接受套入式胰管空肠吻合法PD手术病人的临床资料。共23例。男16例，女7例，年龄61～82岁。术前所有患者均有梗阻性黄疸和不同程度的肝功能损害。经腹部彩超、CT、MRI、MRCP、十二指肠镜检查以及术中探查、术中胆道镜确诊。术中观察肿瘤未侵及周围组织，未见明显肿大淋巴结及远处转移。肿瘤直径1.0～4.5 cm。主胰管直径均≥3 mm。术后病理诊断：胰头癌6例，Vater壶腹癌7例，胆总管下段癌6例，十二指肠乳头癌3例，慢性肿块型胰腺炎1例。

　　1.2 手术方法 常规术中探查，在确定可行根治性切除前提下行胰十二指肠切除术，常规清扫区域淋巴结，按胰、胆、胃的顺序与空肠重建消化道。胰管空肠吻合要点：(1)近端离断空肠，关闭远段空肠残端，经横结肠系膜根部戳孔上提与胰腺断端吻合。距空肠关闭端约5～6 cm切开空肠浆肌层，勿切开黏膜层。适当剥离浆肌层，使膨出黏膜与胰腺断面范围相当。黏膜戳一小孔以备与胰管吻合。(2)适当游离胰腺断端后缘，游离胰管使之突出胰腺断面约0.5 cm，修整胰腺断端呈鱼嘴状以备空肠套入。(3)行空肠浆肌层后缘与胰腺断端后缘间断结节缝合，再用30丝线行胰管空肠黏膜间断结节缝合(一般缝5～6针)，胰管内置细硅胶管(胰管内部分剪侧孔)，与胰管缝合固定。该胰管引流在空肠内走行15～20 cm后经肠壁及右侧腹壁引出体外固定行胰液外引流。(4)将空肠浆肌层前缘与胰腺断端前缘行间断结节缝合。然后将胰腺断端套入空肠约1.5 cm，再行空肠浆肌层与胰腺被膜及周围结缔组织缝合，吻合口周围喷洒医用生物胶，对针眼等缝隙进行黏堵。距胰肠吻合口远端10 cm和30 cm处分别行肝总管空肠吻合和胃肠吻合，胆肠吻合口置T管引流。胆肠及胰肠吻合口周围放置可冲洗双套管引流。

　　1.3 胰瘘诊断标准 按照彭淑牖〔3〕的胰瘘分类方法将胰瘘分为胰肠吻合口瘘和单纯性胰瘘。胰肠吻合口瘘参照Yeo标准〔4〕，单纯性胰瘘的诊断为达到Bertrand标准〔5〕而未达到Yeo标准。Bertrand标准：腹腔引流液中淀粉酶浓度超过血浆中水平的4倍并持续3 d。Yeo标准：术后第10天开始。腹腔引流液仍>50 ml/d，其淀粉酶浓度超过血浆中正常上限的3倍或是影像学发现胰腺吻合口瘘。

　　2 结 果

　　全组无围手术期死亡病例。手术并发症9例(39.13%)。其中术后单纯性胰瘘1例，经充分腹腔持续冲洗引流、抑制胰腺外分泌、全胃肠外营养支持等治疗治愈。术后应激性溃疡2例，术后功能性胃排空延迟2例，术后肺内感染2例，均经保守治疗治愈。术后胆肠吻合口瘘1例，经充分腹腔冲洗、引流治愈。腹壁切口部分裂开1例，再次清创减张缝合治愈。

　　3 讨 论

　　与胰瘘相关的危险因素包括以下几个方面。(1)疾病本身因素。是否合并慢性胰腺炎，即胰腺的质地;胰管直径;胰腺外分泌部功能;黄疸的程度及持续时间;是否合并糖尿病、冠心病、低蛋白血症。(2)手术相关因素：术中出血量;吻合方式;手术时间。(3)病人因素：年龄。(4)外科医生的操作技术水平、经验。(5)围手术期治疗。但是，上述危险因素大多不能由临床医生控制，因此，如何改进胰肠吻合方式成为预防胰瘘的重要研究方向。相继出现胰管空肠黏膜对黏膜吻合法、胰肠套入吻合法、胰管堵塞法、胰肠捆绑式套入法、胰肠半捆绑式套入法等多种胰肠吻合术式。

　　Lin等〔6〕研究影响术后胰瘘发生率的危险因素，发现是否合并糖尿病、冠心病、手术时间、手术失血量、胰腺质地等均为胰瘘的显著危险因素。一旦发生胰瘘，可引起水电解质酸碱平衡失调、腹腔感染、腹腔内大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等严重后果〔7〕。由于老年病人更容易合并糖尿病、冠心病等胰瘘高危因素，因此，笔者采用套入式胰管空肠吻合法行胰肠吻合，经过临床观察，对于预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘效果满意。Matsumoto等〔8〕进行的回顾性研究发现黏膜黏膜吻合组术后胰瘘的发生率显著低于单纯套入组胰瘘发生率。

　　在实践中笔者体会到，采用套入式胰管空肠吻合术式行胰肠吻合，优势在于：胰管与空肠黏膜组织同源性接近，吻合后组织修复愈合好。但是对于主胰管过细，直径<3 mm时，不宜强行胰管空肠吻合。该术式胰腺断面被空肠黏膜覆盖，不与肠内容物直接接触，降低了术后感染及出血的风险。胰肠吻合口为3层缝合，且不在同一平面，加医用生物胶喷洒黏堵，对于预防术后胰瘘更确实。术中应注意胰管应突出胰腺断面约0.5 cm，以利于插管及吻合。胰腺残端后缘适当游离，这样即有利于空肠套入，又能防止过度游离影响血运。胰腺断面应彻底缝扎止血，即防止术后出血、血肿，又能防止胰腺断面遗留副胰管、小叶导管增加术后胰瘘风险。胰腺断端修整呈鱼嘴状使得空肠套入更确实、方便。笔者建议术中采用不可吸收线进行胰肠吻合，防止吸收线被胰酶过早溶解。

　　由于胆肠吻合口放置T管外引流，主胰管放置硅胶管亦引出体外，加之术后持续胃肠减压、术中注意空肠襻无扭曲，因此充分降低了旷置空肠襻内的压力，对于预防术后胰瘘意义重大。另外，主胰管内置支架管体外引流的优势还在于防止胰酶在空肠襻吻合口附近被胆汁、肠液激活侵蚀吻合口。主胰管插管缝合固定后，即能防止脱管，同时又消除了主胰管与插管之间的缝隙，理论上使胰液完全引流到体外。注意加强围手术期的观察治疗。术后有效的全胃肠外营养支持、预防感染、生长抑素的应用、通畅的腹腔引流都是至关重要的。本组1例病人发生术后单纯性胰瘘，给予生长抑素及全胃肠外营养支持治疗，并行持续低负压腹腔冲洗引流，胰瘘很快治愈。

　　【参考文献】

　　1 Hamanaka Y，Nishihara K，Hhamasaki T.Pancreatic juice output after pancreaticoduodenectomy in relation to pancreatic consistency,duct size and leakage〔J〕.Surgery,1996;119(3):2817.

　　2 Poon RT,Lo SH,Fong D,et al.Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy〔J〕.Am J Surg，2002;183(1)：42.

　　3 彭淑牖，刘颖斌.胰腺癌根治性切除的有关问题〔J〕.中国实用外科杂志，2004;24(5)：2668.

　　4 Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebocontrolled trial〔J〕.Ann Surg,2000;232(3):41929.

　　5 Suc B,Msika S,Fingerhut A,et al.Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intraabdominal complication after pancreatic resection：prospective randomial trial〔J〕.Ann Surg,2003;237(1):5765.

　　6 Lin JW,Cameron JL,Yeo CJ,et al.Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula〔J〕.J Gastrointest Surg,2004;8(8):9519.

　　7 吕云福，王 宁，石景森，等.现代胰腺外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：430.

　　8 Matsumoto Y,Fujii H,Miura K,et al.Successful pancreatojejunal anastomosis for pancreaticoduodenectomy〔J〕.Surg Gynecol Obstet,1992;175(6):55562.