经疝囊行腹腔镜腹腔探查术的临床应用

　　作者：吴政谦　　作者单位：昭通市中医院，云南 昭通，657000

　　【摘要】 目的：探讨疝手术时，经疝囊行腹腔镜腹腔探查、活检、治疗的可行性及必要性。方法：为12例术中偶见疝囊壁病变、囊内腹水、术前伴有不明原因慢性腹痛、阑尾炎术后有粘连性肠梗阻发作史的疝患者行腹腔镜经疝囊腹腔探查术，回顾分析其临床资料。结果：本组12例中2例疝囊壁病变、1例囊内腹水、4例慢性腹痛、1例阑尾炎及4例有肠梗阻病史患者，经腹腔镜手术和/或后续治疗后治愈或病情稳定，无腹痛及梗阻复发。结论：疝手术过程中对偶见疝囊壁病变、囊内腹水、术前伴有不明原因的慢性腹痛、术前有阑尾炎及手术所致粘连性肠梗阻发作史的患者，行经疝囊腹腔镜探查、取材并镜下治疗可使患者得到正确的诊治。

　　【关键词】 疝,腹股沟,疝囊,腹腔探查,腔镜术

　　【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and necessity of laparoscopic exploration of abdomen,biopsy,operation via hernial sac during the period of operation for abdominal external hernia.Methods:The clinical data of 12 patients with hernia underwent surgery in our hospital since 2004 were analyzed retrospectively.With hernia sac lesions,ascites in the hernia sac,unexplained chronic abdominal pain,appendicitis and operation related adhesive intestinal obstruction attack history,these patients underwent laparoscopic exploration of abdomen,biopsy,and treatment via hernial sac during the course of hernial operation.Results:The causes of 2 cases with hernial sac lesions,1 case of ascites in the hernia sac,4 cases of chronic abdominal pain,1 case with appendicitis history and 4 cases with surgical adhesive intestinal obstruction attack history were found and treated simultaneously by laparoscopy or successive medical treatment.The whole group had satisfactory curative effects.Conclusions:The patients with hernia sac lesions,ascites in the hernia sac,unexplained chronic abdominal pain,appendicitis history and surgery related adhesive intestinal obstruction attack history,underwent laparoscopic exploration of abdominal cavity,biopsy and operation via hernial sac during the course of hernial operation can be diagnosed and treated correctly.

　　【Key words】 Hernia,inguinal;Hernial sac;Abdominal exploration;Laparoscopy

　　腹外疝是腹部常见且需手术治疗的疾病。疝手术过程中可偶见疝囊壁病变或囊内腹水。疝囊壁源于腹膜，腹水源于腹腔。少数患者在疝发生前后已合并慢性腹痛。某些疝患者有手术所致的粘连性肠梗阻，保守治疗1次以上，或有阑尾炎保守治疗史。可通过疝囊行腹腔镜探查、活检以明确病因，并行腹腔镜手术治疗。2004年以来我院为上述病变的12例患者经疝囊行腹腔镜腹腔探查、活检术，并于镜下治疗，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 12例患者中男10例，女2例，10～70岁。腹股沟斜疝9例，直疝1例，股疝1例，腹白线疝1例。疝囊壁病变2例，腹水1例，无手术史慢性腹痛4例，阑尾炎经保守治疗1例，粘连性肠梗阻发作1次以上4例。于伴发病前发病3例，病后发病6例，3例时间前后关系不明。

　　1.2 手术方法 均采用硬膜外麻醉。横断疝囊后剥离疝囊至高位，自疝囊放入Trocar。用手套袖口处的乳胶圈将疝囊和Trocar捆扎在一起，防止漏气。建立气腹，压力维持在12mm Hg，置入腹腔镜全面探查腹腔。术中见囊壁有结节样病变2例，探查后，另穿刺2枚Trocar取结节样组织，将肠系膜肿大淋巴结2～3枚和切除的疝囊壁送病检。疝囊内腹水1例，探查见肝脏呈早期肝硬化样改变，未行处理。慢性腹痛4例及有阑尾炎病史1例，病因明确后根据拟采取的手术方式穿刺1～2枚Trocar，置入操作器械，于镜下分离腹腔粘连。阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术，阑尾残端及动脉用可吸收夹夹闭。大网膜囊肿行腹腔镜囊肿切除术，血管近端用可吸收夹夹闭。美克尔憩室1例通过另一Trocar将憩室段回肠送至腹环处，退出腹腔镜，放气腹，将相应回肠段通过疝环提至疝囊外，常规切除此段肠管，端端吻合，封闭系膜孔，将肠管还纳腹腔。有粘连性肠梗阻病史的4例患者中2例为束状粘连，2例为膜状粘连，另穿刺Trocar，常规镜下分离。腹腔镜探查治疗结束后，常规缝合腹部戳孔，结束手术。

　　2 结 果

　　远端疝囊壁及经疝囊行腹腔镜活检确诊为结核性腹膜炎2例，囊内腹水1例经疝囊行腹腔镜探查确诊为早期肝硬化，施行相应内科治疗。结核性腹膜炎2例治愈，肝硬化1例术后2年病情稳定，现肝功能Child A级。有慢性腹痛史4例经疝囊行腹腔镜探查确诊为腹腔粘连、慢性阑尾炎、美克尔憩室、大网膜囊肿各1例，均行腹腔镜手术。粘连性肠梗阻发作1次以上4例(胆囊切除1例，肠穿孔修补2例，胃穿孔修补1例)经疝囊行腹腔镜粘连松解术。有阑尾炎病史1例行腹腔镜阑尾切除术。此9例患者随访1～3.5年，慢性腹痛消失，无肠梗阻再发。全组12例均无疝复发。

　　3 讨 论

　　3.1 经疝囊行腹腔镜探查或手术可处理腹腔大部分疾病，少数疾病经疝囊腹腔探查明确病因后需改变腹腔镜的置入位置。腹外疝多为腹股沟疝，置入腹腔镜多通过腹股沟疝的疝环。本组12例经疝囊行腹腔镜腹腔探查或手术，无一例改变置镜孔位置。1例经右腹股沟斜疝疝囊分离胆囊切除术术后形成的粘连，操作略困难，余经疝囊行腹腔镜探查均较流畅。手术复杂的病例，必要时可改变腹腔镜及操作器械的置入位置。

　　3.2 慢性腹痛的原因很多，多经B超、CT、MRI、内镜等可明确诊断，但这些措施对腹膜、肠系膜、肠壁表面、大网膜的病变及其相互关系敏感度低，无法预测粘连是否可引起梗阻、腹痛。作为有创检查并可同时治疗的手段，腹腔镜技术可克服这些缺点。因此经影像及内镜检查无法明确诊断且内科治疗无效的慢性腹痛及不明原因腹水的病例，腹腔镜具有重要价值，且已有文献报道[1，2]。疝手术过程中发现疝囊壁病变、囊内腹水及术前有慢性腹痛的患者，通过疝囊行腹腔镜探查并治疗尚未见报道。结核性腹膜炎、恶性病所致的结节样病变有时难以鉴别，虽有文献介绍[3]典型结核和恶性结节的特点，但须取材病检。本组1例因疝囊壁结节样病变行腹腔探查时因无腹水，腹腔全面探查未见原发灶，仅见腹膜广泛结节，疑为恶性结节样病变，病检示结核，经抗结核治疗痊愈。1例因疝囊内发现腹水行腹腔镜探查确诊为早期肝硬化。4例慢性腹痛患者经探查明确病因并行相应手术后治愈。其中1例为腹白线疝患者，女，54岁，有慢性腹痛史3年，多家医院诊治无效，后因腹白线疝要求手术，术中经疝囊行腹腔镜探查确诊为大网膜囊肿，行腹腔镜囊肿切除后腹痛消失。因此，诊治腹外疝患者需认真询问病史，对术前有慢性腹部疼痛史且经系统诊治无效者术中可行经疝囊腹腔镜探查、活检及相应手术，使患者得到正确的诊治。

　　3.3 腹外疝患者术前有急性阑尾炎保守治疗或手术相关粘连性肠梗阻发作一次以上病史，若只行疝手术，术后可能再次发作阑尾炎及粘连性肠梗阻，腹腔镜探查可预测粘连是否可致梗阻、腹痛。经疝囊行腹腔镜探查术，可找到阑尾炎及粘连所致的梗阻或腹痛部位，并可于镜下切除阑尾，分离粘连。本组4例术后粘连性肠梗阻发作1次以上和1例因粘连致慢性腹痛患者经疝囊行腹腔镜探查及分离粘连后随访3个月～3年，无梗阻、慢性腹痛复发。腹腔粘连患者此时无梗阻发作，若镜下操作困难可先结束疝手术，待后期梗阻复发时再手术。腹腔镜手术和其他检查一样有盲区，且为有创检查，故对合并慢性腹痛不适、腹水等疝患者，应先行其他无创或创伤小的检查，待相关检查仍不能确诊再行疝手术，同时经疝囊行腹腔镜探查及治疗可取得较理想的结果。

　　3.4 疝手术中经疝囊行腹腔镜探查及相应手术，术中加用基础麻醉药物可减少气腹所致的不适，本组12例均加用基础麻醉药，必要时可改气管插管麻醉。术中腹腔镜探查明确诊断而手术困难的病例应先行疝手术，再开放处理腹腔病变。对暂不需手术或需病检结果方可决定治疗方案的病例则结束疝手术，待疾病复发或病检结果回来后再决定进一步治疗。疝手术前患者知情同意签字时，若预计需行腹腔探查则需在手术知情同意书上签字，若术中意外发现疝囊壁病变或囊内腹水需腹腔镜探查，则需补充签字以防不必要的医疗纠纷。

　　【参考文献】

　　[1] 孟利伟,冯刚.腹腔镜技术诊治慢性腹痛的临床应用(附36例报告)[J].中国内镜杂志，2004,10(6):5657.

　　[2] 李春平,吴志棉,陈流华,等.不明原因腹水腹腔镜探查活检临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(2):9091.

　　[3] 喻强,王杰,宋鸿安,等.腹腔镜在腹部疑难疾病诊治中的临床应用[J].中国内镜杂志,2004,10(6):1618.