急性下肢深静脉血栓形成病因分析
发表时间：2011-08-23 浏览次数：884次
作者：辛国荣 作者单位：佳木斯大学附属第一医院普外一科，黑龙江 佳木斯 154003;
【关键词】 深静脉血栓,病因,下肢
急性下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)为临床上的一种常见多发病，严重时可以并发股青肿导致截肢或并发肺栓塞危及病人的生命。本病如不能及时发现和治疗，到慢性期大多发生血栓形成后综合征和血栓复发，使患肢长期处于病废状态。因此，探讨其发病原因、采取及时有效的预防措施非常必要。我院血管外科自1997—01～2006—03诊治1246例DVT病人，现将其发病原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组1246例，男667例，女579例;左下肢1024例，右下肢112例，双下肢110例;年龄2～90岁，平均30.38岁。年龄分组：小于20岁11例，20～40岁234例，40～60岁475例，大于60岁526例。其中236例经下肢顺性静脉造影证实。典型X线片见髋骨静脉阻塞或有充盈缺损，远侧静脉稍扩张扭曲，周围有侧支血管形成。其余1012例经彩色超声多普勒检测证实。彩色超声多普勒声像图特征为：静脉管腔内见低密度絮状回声，病变静脉段明显增宽，探头加压后，下肢静脉管腔不变形。病变段静脉完全无血流信号，仅见同行动脉有彩色血流。
1.2 临床表现
所有病人均出现不同程度的患肢肿胀，疼痛，腓肠肌张力增高，腓肠肌和/或腹股沟部压痛;1123例条患肢Homas征呈阳性。在诊治中发现235例病人的血糖增高，169例病人有高脂血症。
1.3 病因
询问病史1246例：①各种大小手术后754例，均在术后2～30d(平均11d)出现明显症状。手术种类包括：脑外科手术19例;心胸外科手术21例;泌尿外科手术14例;骨科手术(腰椎间盘切除、髋关节置换、膝关节手术、开放复位手术等)252例;普外科手术(肝叶切除、脾切除术、胆囊切除、胃大部切除、全胃切除、溃疡性结肠炎剖腹探查、直肠切除、阑尾切除、下肢血管手术和腹腔镜手术等)231例;妇产科手术(剖宫产术，子宫切除，附件切除)195例;其它手术术后22例。②自然分娩后65例，于产后10～30d出现上述症状。③慢性疾病(昏迷16例，中风偏瘫39例，晚期肿瘤13例，其他疾病8例)长期卧床76例，于病后14～45d出现症状。④盆腔肿块压迫导致的DVT21例。⑤外伤后(包括骨折后)71例，其中骨折31例，肌肉扭伤7例，锐物刺伤14例，钝性挫伤19例;均于伤后3～26d出现DVT的症状。⑥以下肢肿胀疼痛为第一症状来就诊的恶性肿瘤46例，其中包括消化系统肿瘤22例，肺癌8例，腹膜后肿瘤4例，妇科肿瘤8例，平滑肌肉瘤、乳腺癌、甲状腺癌、白血病各1例。⑦原因不明213例。
1.4 治疗方法
非手术治疗1210例，主要给予溶栓、抗凝并辅以中成药活血化瘀治疗;股静脉切开取栓治疗36例。
2 讨论
下肢急性深静脉血栓形成(acute deep vein thrombosis,DVT)的原因比较复杂，一般来说是多种因素综合作用的结果，根据Virchow血栓形成原理，静脉血栓形成的因素从理论上讲应为以下三点，即：血管壁的病变、血流缓慢和血液的高凝状态，他们均参与血栓形成的过程中。在不同病因的血栓形成中，其主要的作用因素有所不同。
2.1 ADVT的诊断依据
本组1426例ADVT病人均经彩色多普勒确诊。顺性静脉造影原来为一种下肢静脉疾病的常规检查方法，由于注射造影剂有一定的副作用，如注射局部的疼痛、恶心、呕吐、皮肤荨麻疹和支气管痉挛，有时甚至诱发静脉炎和静脉血栓形成，目前已基本被彩色多普勒检查所取代。在深静脉血栓形成时，超声多普勒可发现在血栓形成的部位有一个自发性、连续性回声信号，在吸气末时血流信号不停止，在血栓的近心方向有增强的回声，压迫远端后血流没有增加;在血栓的远心方向压迫近端，静脉血流信号没有增强。
2.2 术后血栓形成原因分析
在本组病人中，各种手术后发生的下肢深静脉血栓有754例，占所有病人总数的60.51%。其中妇产科、普外科和骨科手术术后ADVT位于发病的前三位分别为195(25.86%)例、231(30.64%)例和252(33.42%)例，为术后血栓形成的主要原因。术后发生ADVT的具体原因目前还不太清楚，根据报道与以下因素有关，如：手术时间过长、术前及术中输血、术后应用止血药过多及时间过长、术后血小板数量的增加、恶性肿瘤的手术、术后卧床时间过长等;椎管内麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，以及麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，均可使静脉流速减慢，血液淤滞。本组病人的发病因素与文献报道相似。
2.3 妇科手术和正常分娩所致的血栓
妇科肿瘤特别是恶性肿瘤，由于病人年龄，大手术范围较大，特别是腹膜后淋巴结清扫术，易损伤血管壁、暴露出血管内皮下的胶原，促进血小板和凝血因子的活化。本组共62例行盆腔清扫术病人发生ADVT，占妇科手术后195例中的23.85%。中、青年妇女ADVT的发病原因以产后多见，本组产后共55例，其中剖宫产术后61例，正常分娩65例，占妇产科病人260例中的48.46%。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达高峰，其雌三醇的量增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态从而引发ADVT。
2.4 创伤导致的深静脉血栓
本组创伤导致的深静脉血栓71例中32例由于肢体骨折所致，12例发生于严重的多发性创伤。创伤导致的深静脉血栓考虑是伤后长期卧床及患肢骨折处固定、活动受限、骨折端局部淤血肿胀、骨折端压迫静脉、静脉壁损伤等多因素所致，而引起血液高凝状态。其余8例仅有小腿肌肉扭伤的病史，考虑其导致ADVT原因可能是小腿腓肠肌扭伤时，腓肠肌静脉丛内皮细胞受损导致血栓形成。
2.5 恶性肿瘤的作用
恶性肿瘤在ADVT中所起的作用较为复杂，本组46例合并恶性肿瘤的病人中33例就诊，在诊治过程中发现有恶性肿瘤。恶性肿瘤伴发ADVT，早就有报道，但因临床多主要表现ADVT发生在先，临床上易漏诊。其形成原因考虑是癌细胞释放促凝物质，损伤血管壁、导致血液淤滞有关。另外9例患者，2例腹股沟淋巴结肿大明显，另3例腹膜后巨大肿块，4例妇科盆腔肿瘤，阻塞压迫下肢深静脉回流，加重血液淤滞，从而导致了ADVT。
2.6 原因不明的深静脉血栓
本组病人中有213例原因不明者，占全部病人的17.09%。原因不明者中有的病例可能经过随访或仔细观察
检查还是有因可查的。如9例病人近期有长途旅行史;8例喜好长时间看电视、玩电脑、打麻将等。可能的因素：如受寒和劳累后，血管痉挛、血管内皮损伤、血流量缓慢，可致血栓形成。劳累、久坐、久站、久蹲可致血流不畅，局部缺血、缺氧，使血管受损，内皮损伤，静脉内压力增高，也易导致血栓形成。国内关月等报道，深静脉血栓形成因凝血V因子Va仍保持凝血活性，而对抗凝血系统的APC的失活作用耐受性增强，从而使抗凝作用降低，凝血作用增强，导致血栓形成。另外如先天性抗凝血酶原缺乏症，蛋白C、蛋白S以及部分纤溶酶原缺乏症均可能导致血栓形成。
2.7 年龄、糖尿病、高脂血症在ADVT中的作用
肥胖、年纪过大、糖尿病、高脂血症在ADVT发病中的作用已有报道。本组60岁以上老年病人568例，占所有病人的45.59%。老年人活动量减少，血流缓慢，血栓形成的危险因素增加;加上糖尿病、高脂血症发病率明显增高，由于糖代谢、脂代谢异常加速了血小板功能异常，纤溶活力下降所致高凝血倾向而易于血栓形成。
