肠梗阻100例临床诊治分析
发表时间：2011-10-11 浏览次数：569次
作者：严斌,胡伟琦,隋向前 作者单位：浙江省中西医结合医院急诊科 杭州
【关键词】 肠梗阻,肠痉挛,临床特点,治疗措施
肠梗阻是指由于各种原因导致肠内容物不能正常运行或通过发生障碍而产生的一组临床综合征。肠梗阻是腹部外科手术较常见的并发症，也是普外科临床病因比较复杂且难处理的疾病。肠梗阻的病因诊断、治疗方法选择对提高患者的治愈率非常重要[1]。2006年～2009年期间，我院共收治肠梗阻患者100例，现将临床诊治体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共100例，男66例，女34例，年龄21～42岁，平均34.1岁;发病时间6小时～25天，平均7.8天;动力性梗阻38例，机械性梗阻62例，其中腹股沟嵌顿疝26例，粘连性肠梗阻18例，肿瘤性梗阻10例，粪块梗阻5例，肠套叠3例。既往有腹部手术史34例次，其中阑尾切除术17例次，胆囊切除术9例次，胃部分切除术6例次，其他腹部手术2例次;2次以上腹部手术史6例。临床表现有腹痛、呕吐、腹胀等症状，无恶心呕吐17例，发热33例，肠型45例，腹肌紧张26例，腹部压痛71例。临床特点：均为突发腹部绞痛,立位腹部X线平片可见一个到数个小液平面,很少见肠管扩张。24小时内均有肛门排便,给予解痉治疗后,腹部疼痛能迅速缓解,一般不会再次加重。
1.2 临床诊断
本组病例均有不同程度腹胀、腹痛、呕吐等症状，典型的肠梗阻病例通过病史及体征可得到初步诊断。腹部X线平片检查是临床最常用的辅助检查手段之一， 根据不同的X线征象能推测梗阻部位，但对梗阻原因的判断较为困难。若腹腔内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。立位腹平片则可见多个气液平面。
1.3 鉴别诊断
肠梗阻需与肠痉挛鉴别。肠痉挛是指临床上有急性肠梗阻的症状和体征，但无肠梗阻病变的一组症候群，是肠假性梗阻的一种类型。一般认为,多与支配结肠的交感神经不平衡有关，但确切的病因至今尚不明确。肠痉挛多与脑部疾患、充血性心衰、产后及手术因素有关。痉挛病变可累及大肠及小肠任何部位，但以大肠受累机会较多，最常见的是降结肠和乙状结肠。痉挛的肠管坚硬、变细呈苍白贫血状，与正常肠管有明显界线。肠痉挛多发于学龄前儿童，常突然发作，疼痛时间短，一般不超过30min，可反复发作。
2 治疗方法
本组患者手术治疗27例，急诊手术、经肠道准备后手术各8例，手术方式：单纯肠粘连松解术9例，粘连松解+肠切除吻合术5例，肠排列术4例，结肠肿瘤切除、吻合术4例，直肠癌根治术5例。术中规范操作，保护肠管，避免医源性粘连因素，肠浆膜破损一定要缝合，肠管粗糙面，缝合处予以透明质酸钠或生物蛋白胶喷覆，减少再粘连的机会。内科保守治疗(包括药物和解痉治疗)73例，禁食水，给予补液，维持水、电解质及酸碱平衡，肠外营养支持，防止感染和中毒，中医中药治疗等。病情严重者给予人血白蛋白消除肠道水肿，并使用生长抑素减轻消化道分泌。
3 结 果
全组100例均治愈出院，未出现死亡病例。1周内出现再次梗阻4例，经保守治疗后痊愈。术后出现并发症6例，包括切口感染3例，切口裂开2例，肺感染1例，短肠综合征1例，均经保守治疗治愈。
4 讨 论
肠梗阻是普外科最常见的急腹症之一，发病急促，少数患者甚至在短时间内即可造成大段肠管缺血、坏死，危及生命，肠梗阻的病因诊断、治疗方法选择对提高治愈率极为重要。典型的肠梗阻病例通过病史(腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等)及体征(肠型、腹部压痛、肠鸣音的改变等)可得到初步诊断。辅助检查中立卧位腹部X线平片检查方便，阳性率高，对肠梗阻具有进一步确诊作用。肠梗阻按病因分为三类[2]：①机械性肠梗阻： 由各种原因引起的肠腔变窄，肠内容通过障碍。②动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛。③血运性肠梗阻：肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血供发生障碍，导致肠麻痹，而使肠内容物不能运行。梗阻部位以上肠道肠蠕动频率和强度增加，肠腔膨胀，积气积液，液体主要来自胃肠道分泌液。梗阻部位愈低，时间愈长，肠腔膨胀愈明显;肠壁充血水肿，通透性增加。
肠梗阻检查时与类似疾病的鉴别诊断非常重要。除了与最易混淆的肠痉挛区分开外，还应注意与肠胃炎引起的肠管扩张、各种原因引起的腹腔积液相鉴别。前者起病急，呕吐、腹泻明显，肠蠕动表现活跃。后者尤应与外伤性腹腔积液鉴别，但它们均有明确的外伤史，腹腔穿刺为血性液体。其它原因引起的腹腔积液，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移、肝硬化等，除有原发疾病症状、体征外，腹腔积液量均较多[3]。
临床工作中对肠梗阻较为棘手的是病因诊断，详细询问病史、体格检查及适当的检查手段能解释部分疑问。临床上B超检查可帮助了解腹水情况、肠管扩张程度、肠系膜上动静脉血流情况、是否有肠套叠及腹腔肿物等。CT检查能了解腹腔肿物的具体情况，肠系膜是否水肿、增厚，加强CT扫描或选择性肠系膜血管造影以排除肠管血运性梗阻。如出现下列情况，应考虑有绞窄或绞窄趋势，及早开腹手术[4]：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，伴阵发加重，肠鸣音可不亢进;病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著;有明显的腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白细胞计数增高;腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿物;呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物或腹腔穿刺抽出血性液体，经积极非手术治疗症状、体征无明显改善;腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。对于部分肠梗阻患者梗阻部位及梗阻病因尚不明确，虽无明确绞窄性肠梗阻指征，经保守治疗48小时后病情无明显好转，甚至有所加重者，也应积极进行手术治疗，避免病情恶化[5]。
【参考文献】
[1]高海雄，何天兴，谢汝伦.粘连性肠梗阻的泛影葡胺造影和腹腔镜松解术治疗[J].海南医学，2005，16(1)：19-21.
[2] 燕峰，马爱闻.B型超声在肠梗阻诊断中的应用[J].临床超声医学杂志，2006，8(7)：302-303.
[3] 孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志，2007，15(3)：150-152.
[4] Leen E，Anderson JR，Roberson J，et al.Doppler index perfusion in the detection of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma[J].Am J Surg，1997，1773：99-102.
[5] 吴志明，娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外科杂志，2005，4(1)：48-51.
