老年腕管综合征91例显微外科治疗
发表时间：2011-09-27 浏览次数：665次
作者：李凡,单臣,关华立 作者单位：吉林省人民医院手足外科，吉林 长春 130021
【关键词】 腕管综合征,老年人,正中神经,显微外科手术方法
腕管综合征是最常见的外周神经卡压综合征〔1〕，以手部麻痛、桡侧3～4指感觉改变和鱼际肌萎缩三大症状及夜间痛醒史为典型特征，多见于用手及腕部过度者，常见于40岁以上女性〔2〕。1999年至2008年我科利用显微外科技术松解正中神经治疗老年腕管综合征91例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 对象
本组共91例，男7例，女84例;年龄58～72岁，右手59例，左手22例，双侧10例。职业：家庭主妇36例，工人20例，职员16例，会计12例，老师5例， 公务员2例。平均病程23个月。所有患者均主诉桡侧3指半麻木，16例伴腕部疼痛，并向手部或前臂近端反射。所有患者食指指腹的两点辨别觉平均为6.5 mm。15例拇指对掌功能有轻度或中度受限，大鱼际肌萎缩(～)，握力和捏力较对侧减弱。91例术前均接受过局部理疗或腕管内注射等保守治疗。治疗后临床症状均有所缓解，但多因症状复发或反复发作而要求手术治疗。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下，患肢驱血后，上臂上止血带，沿大鱼际肌肌纹尺侧 0.5 cm作弧形切口，通过腕横纹后向尺侧延长，切开皮肤、皮下，首先沿着腕横韧带尺侧缘切开其远侧部分，并继续向近端直视下切开腕横韧带的近侧部分，手术中注意在直视下切断全部腕横韧带，避免损伤正中神经返支。清楚显露正中神经。探查如见屈指肌腱滑膜增厚及与周围组织黏连者，行肌腱松解滑膜切除术。术中常可见正中神经在腕横韧带下方明显受压，神经变扁，外膜增厚，受压部色泽暗淡，可见神经营养血管中断现象，周围有疤痕，先行神经外松解，用显微手术剪纵行切开病变上下端的神经外膜 ，显露部分正常神经，于外膜下潜行剥离，直至病变神经全程被黏连的神经外膜完全分开，达到彻底松解，但不行束间松解。探查腕管内是否有其他病变并采用相应处理。松止血带，严格止血后，正中神经周围放置醋酸泼尼松龙。腕横韧带不缝合，细致缝合切口皮肤。术后石膏托外固定腕关节于功能位制动以防出血，5 d后去掉石膏托，早期开始作手指伸屈活动。
1.3 结果
术中即刻13例患者手麻症状减轻，术后1 d 53例患者手麻症状不同程度减轻;术后7 d，85例患者手麻症状完全消失，食指指腹两点辨别觉恢复到4 mm;术后2 w，全部病例手麻症状大部恢复。术后1个月至2年随访，15例大鱼际肌萎缩者，肌萎缩程度明显改善，拇指对掌功能已恢复正常，捏力明显改善。全部患者术后未出现腕掌部瘢痕痛及正中神经、掌浅弓、正中神经返支损伤等并发症。
2 讨 论
2.1 病因
腕管是腕掌侧一个骨纤维性管道,在此硬韧带的骨纤维性鞘管内,通过组织排列的十分紧密,任何增加腕管内压因素都将使正中神经受到压迫。老年患者长期过度用力使用腕部,使腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍,过度伸腕的为中立位的300倍,这种压力改变是正中神经慢性损伤的原因。本组病例主要为老年患者，大多为腕部长期劳损者,从而导致肌腱、滑膜水肿,肥厚,腕管内压增高。腕管内压增高后,使其中组织缺血、缺氧,渗透性增强,进一步加重了渗出、水肿和腕管内压增高,这一恶性循环导致病情逐渐加重〔3〕。与年轻患者相比较，老年患者少有腕管内骨性突起或外生肿物压迫者，故腕管彻底减压的治疗意义尤其重要。
2.2 神经卡压的病理改变
早期为局部缺血、水肿;中期神经外膜增厚，束间结缔组织增生;后期神经纤维发生变性，束间黏连加重，形成永久性瘢痕，导致神经功能丧失〔4〕。就本病而言，如能在病变的早期发现，得到及时有效治疗，神经功能、手部感觉、运动功能均可得到满意恢复。随着病变发展，神经变性逐渐进入不可逆状态，大鱼际肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效就越来越差。本组随诊患者的情况充分说明了上述观点的正确性。15例疗效差的病人，由于正中神经长期受压，病变部位正中神经粗大肥厚，触之有硬韧感，术后功能恢复也不满意。据此，笔者认为，提高腕管综合征疗效的关键是早诊断、早治疗〔5，6〕。尤其是老年患者，神经受卡压后，神经变性出现早，术后神经水肿恢复慢，因此对于老年患者的腕管综合征更应该提早治疗，术中的显微松解神经更显必要。
2.3 术中操作要点
2.3.1 手术要在显微镜下严格按照显微外科操作规程进行。治疗腕管综合征采用显微外科技术松解神经具有以下明显优点〔7〕：(1):松解彻底，在显微镜下进行松解，神经结构清楚可辨，神经束松解与瘢痕切除相对彻底;(2)能清楚的看到病变神经与正常神经的界线;(3)能切开或切除鞘膜，施行束膜减压;(4)能准确彻底松解束间黏连及将束间瘢痕切除。
2.3.2 术中务必将腕横韧带与前臂筋膜及掌腱膜完全分开，并全部切断，尤其是腕横韧带的远侧，否则腕管减压不彻底，影响手术效果。腕部狭窄患者可将腕横韧带部分切除，如只切开韧带，术后可通过瘢痕再连接，引起复发〔8〕。
2.3.3 在进行腕管切开减压手术时,切口应选择偏向尺侧。对于返支发自腕管内或穿腕横韧带的,由于返支的起点在腕管内,肉眼看不到起点的部位,切开腕横韧带时也应偏向尺侧,同时牵开保护腕管外部的返支,避免误伤正中神经返支〔9〕。
2.3.4 术中不常规行神经内松解
目前认为，腕管神经内松解不能改善慢性神经卡压疗效〔10〕，因此，仅当有明显的神经病变或对复发性腕管综合征患者可考虑行神经内松解。
2.3.5 术中神经松解完毕后在正中神经周围放置醋酸泼尼松龙，减轻局部炎症反应，促进消除神经水肿，效果良好。
【参考文献】
1 张高孟,张丽银,马建军.严重腕管综合征腕管松解与一期拇指对掌功能重建〔J〕.中华手外科杂志,2005;21(2):934.
2 郭建平,李立森,王玉发.老年腕管综合征的诊治〔J〕.中国老年学杂志,2006;26(12):54.
3 李大刚,黄星垣,黎建义.分期治疗腕管综合征8例疗效分析〔J〕.中医正骨,2008;20(3):256.
4 张志宇.肘管综合征的治疗体会〔J〕.中外健康文摘,2008;5(5):612.
5 谌 丰.小切口神经松解治疗腕管综合征疗效分析〔J〕.实用手外科杂志,2006;20(2):835.
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7 孙宇哲.腕管综合征显微外科治疗12例体会〔J〕.实用全科医学,2004;2(3):235.
8 顾玉东,王澍寰,侍 德.手外科手术学〔M〕.第2版.上海:复旦大学出版社,1999：5301.
9 刘伯锋,王 璐,赵 琳.腕管综合征与正中神经返支的应用研究〔J〕.新医学学刊,2008;5(3):356.
10 李炳万.实用手外科学〔M〕.长春:吉林人民出版社,1990：365.
