腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术体会

　　作者：聂寒秋,牟永华,邢人伟,李敏献　　作者单位：浙江省台州市立医院 普外科，浙江 台州 318000

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补手术(totally extraperitioneal，TEP)的优缺点，总结经验。方法 对我院2005年12月至2008年7月间57例腹股沟斜疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 57 例手术55例成功完成，2例失败;成功者术后均未用止痛剂，术后第1天下床活动，48~72 h出院， 随访2~21个月无复发。结论 TEP手术符合无张力修补原则，修补牢固，具有创伤小、恢复快、美观等优点。

　　【关键词】 疝,腹股沟,腹腔镜,无张力疝修补术

　　2005年12月至2008年7月间我院对57例腹股沟疝患者行腹腔镜全腹膜外疝修补术，55例成功，2例失败，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　57例中男49例，女8例;年龄21~76岁，平均 48.5岁，均为腹股沟疝：直疝、斜疝、双侧疝，其中右侧31例，左侧23例，双侧3例。

　　1.2 手术方法

　　16例采用全麻，5例采用持续硬膜外+静脉麻醉，36例采用持续硬膜外麻醉，持续导尿，患者取20° Trendelen?鄄burg体位，三孔法操作(即脐下缘10 mm套管，病变侧脐水平腹直肌外缘10 mm，病变对侧脐下两横指中线偏外两横指处5 mm套管)。先取脐下缘做一1 cm切口，分离至见腹膜外脂肪后小心置入10 mm套管，接气腹机注气，插入腹腔镜，直视下分离腹膜外间隙，置入上述另外2个套管，继续分离上述间隙，至暴露耻骨联合、Cooper韧带、髂耻束及部分髂腰肌。在腔镜下可容易地找到耻骨和两侧耻骨梳韧带并在其外上侧找到腹壁下血管，通过疝囊与腹壁下血管的关系判定腹股沟疝的解剖类型—腹股沟直疝、腹股沟斜疝。腹股沟直疝简单牵引疝囊即易于复位;腹股沟斜疝应从腹股沟内环处小心解剖疝囊，以防损伤输精管、精索血管，同时去除周围脂肪组织，尽可能将疝囊回纳至腹腔，无法回纳者可结扎横断。必须充分暴露髂腰肌以及输精管跨髂静脉的交叉部。将15 cm×15 cm生物补片适当修剪后置于耻骨肌孔处展平，外下缘达髂腰肌前部，内下缘置于耻骨梳韧带下方，不固定。缓慢解除气腹，直视下控制补片不移位。以可吸收线行皮内缝合关闭腹壁戳孔。

　　2 结果

　　57例中55例成功完成，创伤小，出血少，无感染，无血肿，恢复快，术后疼痛轻、不用止痛剂。术后第1天下地活动，术后48~72 h出院，随访2~12个月无复发。2例失败，均为硬膜外+静脉麻醉，1例腹膜穿破腹膜外间隙消失无法继续操作转开放手术，1例因操作时间长患者酸中毒，深大腹式呼吸影响腹膜外间隙暴露，也转开放手术。

　　3 讨论

　　尽管腹腔镜疝修补术仍存在争议，但毫无疑问其已成为有经验的腹腔镜外科医生的有效治疗手段。目前一致认为腹膜前间隙非常适合进行腹股沟疝修补术[1]，因为这个间隙可以覆盖整个腹股沟区，补片在修补缺损的同时和正常的组织界面紧贴固定。对于外科医生来说利用腹腔镜器械进入腹膜前间隙是一个理想的操作场所。腹腔镜手术通过解剖可以清楚地显露Hesselbach三角、腹股沟管内环口、股管等耻骨肌孔薄弱区，10 cm×15 cm大的补片能完全覆盖住这些能产生疝的薄弱区域，而且充分体现了无张力原则。TEP腹膜前分离从脐部开始不进入腹腔，避免了损伤腹腔脏器的危险，无粘连形成及补片的腐蚀作用，放置补片简单，无需固定[ 2-3]，少去了钛夹钉的使用及其所带来的损伤，节省了手术费用，补片大，修补牢固。TEP术式符合国内外众多疝专家的衡量标准[4]：创伤小、手术时间短、并发症少、复发率低及美观等。麻醉方面，TEP完全可以在持续硬膜外麻醉下进行，避免了患者对全麻的恐惧，并节省了麻醉费用。缺点：剥离面相对较大;如有下腹部手术史，复杂的复发疝、滑动性疝及大阴囊疝等则成为禁忌证。尽管如此，仍有人认为该手术方式并不很好，这可能与腹腔镜下疝修补手术操作很难短期掌握，需要大量时间训练有关。

　　3.1 腹膜外气腹的建立与腹膜撕裂的处理

　　腹膜外间隙的建立是手术成功的首要环节，理想的空间应该是建立在腹膜和腹横筋膜间，该间隙为潜在的间隙，在此间隙分离时出血少，但易致腹膜撕破。分离该间隙时国外多采用带气囊的一次性Trocar，由脐部入路，借助气囊Trocar直视下分离出腹膜外间隙[5]，限于经济原因国内很少采用。故笔者采用直接分离法，在脐下做1 cm弧形小切口，做脐下切口时不要远离脐部，在靠近脐部打开腹直肌前鞘，因该处腹直肌前后鞘接近融合，无肌纤维，不易出血。当小心切开腹直肌后鞘见到腹膜外脂肪后即到腹膜外间隙，这时可用手指或弯剪分离，到足够范围后，再置入10 mm Trocar，建立腹膜外气腹，这时可见到该间隙疏松分布着一些细小白色纤维组织，用腹腔镜镜头轻推即可分离，忌用暴力。间隙稍大后可先置入一Trocar，在直视下锐性解剖扩大间隙，可减少创面渗血。开始时气压可适当调高(笔者经验可调至13~15 mmHg)，便于游离。在开始分离腹直肌后鞘与腹膜时操作应仔细，不要着急，在腹膜外间隙分离过程中如出现腹膜撕破，小的裂口可减低气腹压力，操作一般可继续进行。如仍不能操作，可向腹腔内置入一5 mm Trocar排气，这样虽然多一个戳口，但可使手术继续进行。裂口大于1 cm应缝合，否则腹腔内漏气太多，腹腔内压增高，腹膜鼓向腹膜外腔导致腹膜外腔暴露困难，手术无法继续进行。

　　3.2 分离过程中解剖标志的辨认及疝囊的游离

　　腹膜外腔隙中首先找到的耻骨，这是最容易找的骨性标志，再由此找到耻骨结节及耻骨疏韧带，耻骨疏韧带外侧可找到腹股沟韧带，在其外上方可找到腹壁下血管，腹壁下血管根部外侧可找到内环及精索。在内环部临床解剖过程中以输精管和精索血管为标志，区别出其两者所夹锐角的“死亡区”及所夹钝角的“安全区”，重点解剖内环上方及两侧，小心分离内环下方，显露腹膜前间隙的“三管”(腹壁下血管、精索血管和输精管)和“三带”(Cooper韧带、腹横筋膜带、髂耻束带)。对于神经走行方向要心中有数，生殖股神经多经过髂耻束下方。处理精索周围腹膜外脂肪要干净，否则有复发的危险。直疝疝囊较易处理，与腹壁游离即可。斜疝疝囊则应跟据不同情况进行处理：未进入阴囊的疝囊可将其与精索完全剥离。进入阴囊的疝囊，粘连不严密的，在疝囊颈部将其与精索分离，用细丝线在颈部结扎后切断疝囊，远端不予处理;疝囊较大且与精索粘连紧密的或疝内容物与疝囊粘连的，分离困难时，可在疝囊颈部剪开疝囊，便于识别疝内容物及疝囊后方输精管、精索血管避免损伤，边分离边剪至切断疝囊，将疝囊近残端丝线缝合关闭。

　　3.3 网片放置

　　根据患者不同补片大小一般为(6～8)cm×(12～15)cm，由10 cm Trocar放入补片，补片可根据患者体形及腹壁缺损的大小适当修剪，一定要完全覆盖耻骨肌孔，内侧超过中线，外侧超过斜疝内环口外，上方应在联合腱以上，下方应超过耻骨疏韧带下1 cm盖住股环。补片展平后要检查回纳的疝囊，勿忘将其置于补片腹面，否则有复发的危险。对于补片是否需要固定，近年来众多学者认为TEP术时只要补片展平足够大，不固定同样牢固，且避免了钛夹钉合固定时所带来的损伤。本文55例补片均未固定，效果良好。如果缺损较大，不放心需要固定时，钉合点应避开输精管和精索血管之间的危险三角及输精管和髂耻束之间的疼痛三角。

　　3.4 麻醉对手术的影响

　　在持续硬膜外麻醉下进行手术时，时间不能太长，笔者经验不超过1.5 h，否则酸中毒可致深大腹式呼吸出现，影响腹膜外腔暴露;腹膜外腔建立后，适当降低冲气压力可减缓酸中毒出现时间，笔者经验可降至11 mmHg，不影响手术操作。气管插管全身麻醉时，可通过呼吸机控制酸中毒，腹肌完全松弛，手术时间不受影响，但麻醉费用昂贵。

　　3.5 手术推广难度

　　虽然腹腔镜技术有着众多微创技术的特点，但并不被广大患者所接受。腹股沟疝在基层医院其实是非常常见的一种疾病，它的常规修补方法已为广大的外科医生所熟练掌握和为患者接受。其实国际上腹腔镜技术应用到疝修补领域已有多年，我国虽然起步较晚，但在一些大的省级医院目前也已非常成熟，在基层医院却并不被广泛接受。我觉得这主要是基层医院腹腔镜的应用还不够普及，老百姓对这项技术了解的太少。当然就手术操作而言这项技术相对传统手术而言也较复杂些，手术医生学习和掌握它还需要一个过程。这就需要我们基层医院的外科医生更加努力地去学习和推广这门技术。

　　总之，TEP在腹腔镜疝修补术中具有较大优势，是有发展前途的疝微创无张力修补手术，随着腔镜器械的不断改善，腔镜下解剖学的不断研究，补片材料的发展，会为更多的腔镜医生所掌握，为广大患者所接受。

　　【参考文献】

　　[1] 陈双. 腹股沟疝的现代观念[J]. 腹部外科，2004，17(1)：9-10.

　　[2] Morrison JE Jr， Jacobs VR. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair using preformed polyester mesh without fixation： prospective study with 1year followup results in a rural setting[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(1)：33-39.

　　[3] 王存川，张松柏，陈鋆，等. 腹腔镜疝修补术222例经验[J]. 中国普外基础与临床杂志，2005，5(9)：728-729.

　　[4] Bowne WB， Morqenthal CB. The role of endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy： where do we stand in 2005?[J]. Surg Endosc，2007，21(5)：707-712.

　　[5] Misra MC， Kumar S， Bansal VK. Total extraperitoneal(TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world： comparison of lowcost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection; a prospective randomized controlled study[J]. Surg Endosc，2008，24(4)：234-237.