吻合器痔切闭术25例治疗体会

　　作者：范显文,龚义伟　　作者单位：广西梧州市人民医院普外科， 广西 梧州 543000

　　【摘要】 目的：探讨吻合器痔切闭术治疗混合痔的临床应用价值 。方法：利用国产痔专用吻合器于齿线上方行痔切闭术25例。 结果：手术平均时间15min，术后平均住院时间3d，96%患者对手术效果满意。随访2周至12月无复发、狭窄、失禁、排便障碍等并发症，术后1个月钛钉开始脱落。结论：吻合器痔切闭术具有安全、有效、微创术后痛苦少、住院时间短和恢复快的优点，远期效果有待进一步观察。

　　【关键词】 痔, 切闭术,吻合器

　　Abstract： Objective:To evaluate the clinical practice value of excision-closed hemorrhoidectomy in treatment of hemorrhoids. Method: 25 cases with hemorrhoids were treated by using domestic circular stapler. Result: The average operation time was 15 minutes and average hospitalization time after operation was 3 days.Patients with 96% were satisfied with operation.No recrudescence ,anal stenosis , fecal incontinence and bowel movement barrier were occurrence with a follow-up of 2 weeks to 12 months. The titanium nail was fall off latter 1 month .Conclusion: Excision-closed hemorrhoidectomy are security, effective, micro injury ,few pain , short hospitalization time and restore the quick merit. The forward effect need further observation.

　　Key words： Hemorrhoid; Excision-closed hemorrhoidectomy; Stapler

　　近一年来，我们应用吻合器行痔切闭术治疗混合痔25例，取得了较满意的近期疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组共25例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者，其中男15例，女10例，年龄最大73岁，最小25岁，平均年龄49岁。其中Ⅱ度5例(20%)，Ⅲ度13例(52%)，Ⅳ度7例(28%)。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 术前准备:常规给予清洁灌肠，采用骶麻或硬外麻，体位采用折刀位，应用国产吻合器(痔专用)。吻合器由反复使用的不锈钢推钉器、吻切组件及抵钉座组成，吻切组件为一次性使用。

　　1.2.2 手术方法:麻醉满意后，不扩肛或稍扩肛即可见内痔脱出肛门外，用2～3把Allis钳于齿线上方将痔根部粘膜钳夹下拉，齿线下组织不要钳夹，以免术后疼痛，在直视下于齿线上方1.5cm处作痔疮体缝合，下针达粘膜下即可，二个痔缝两针、三个痔缝三针，以此类推，使之形成一荷包缝合，先不收紧缝线，将已消毒好的吻切组件打开，取出垫刀圈，将有凹形槽的一面朝下放进抵钉座内并压紧，将装好垫刀圈的抵钉座经肛门插入肠腔，将已缝好的荷包线收紧并固定在抵钉座的中心杆上，剪断余线，将吻切组件与推钉器对接，拧紧锁定，逆时针旋转吻合器调节螺母，将抵钉座中心杆与推钉器对接，顺时针旋转调节螺母，边旋转边将整个吻合器向肠外牵拉，拧紧时助手用手扒开肛周皮肤确保无误后，将螺母拧至最大强度，然后予以击发，听到“咔嚓”一声即击发成功。逆时针松开吻合器调节螺母将其轻轻退出，检查吻合口有无出血，轻微出血可压迫止血，若搏动性出血需缝扎止血，用凡士林纱条填塞肛门。检查切下痔块组织另送检。手术时间平均15min，25例均无需缝合止血。

　　2 结 果

　　术后24h内需打止痛针13例、24h后疼痛逐渐缓解。术后d1给予流质饮食，d2给予半流质饮食，一周后可给予普食。适当予抗生素，术后尿潴留7例，发热5例(37.6～38.2℃)，术后3～6d内排便时有少量血迹，无滴血及活动性出血。一般术后d3出院。2例出现肛门水肿，局部处理后水肿消失，吻合裂开1例，需重新缝合裂开部分。所有切下痔组织均送检，25例均为痔组织，未发现括约肌组织。术后随访1～12个月，无复发、狭窄、失禁、排便障碍等并发症，术后1个月开始排钉，术后超过6个月的13例中，有9例经X光检查钛钉完全脱落，有4例有1～2枚钉存留。

　　3 讨 论

　　传统的外剥内扎术的理论基础是静脉曲张学说[1]，手术需将内外痔一并切除，因此存在着术后疼痛及愈合时间长的问题，同时也存在着肛门狭窄及大便不同程度失禁等并发症。而近来提出的肛垫下移学说[2]随之而出现的PPH手术是一种“针对直肠粘膜脱垂和痔的手术”。 PPH的手术机制是不切除痔组织，运用吻合器于齿状线上方2～3 cm环形切除一段直肠黏膜及黏膜下层，将脱垂的内痔组织向上悬吊恢复到正常的解剖位置，同时切断黏膜下层的直肠下动、静脉分支，减少痔的血供，使痔核逐渐萎缩。与传统的痔手术方法相比，PPH具有手术时间短、愈合快，不影响肛管正常解剖结构的优点，具有近期疗效确切、痛苦轻、恢复快、费用低的优点，但也有类似并发症,如尿潴留、吻合口出血、吻合口裂开及肛门部疼痛等。国内吻合器切闭术开展不长，更长期的疗效需要继续观察。我们分析了常见的并发症。

　　3.1 出血:本组5例有少量出血，占20.0%。出血主要有两种情况：一种是吻合口部位出血，主要是小的动静脉血管及毛细血管切断，引起渗血或搏动性出血，如术后大出血应考虑吻合器吻合不良或吻合时血管受压迫，短暂性出血;另一种可能是外痔修剪的切口出血。处理：如少量出血一般无需处理，可用凡士林纱布压迫止血或者用明胶海绵，如有搏动性出血或大量渗血要“8”字缝合结扎。

　　3.2 疼痛:切闭术切口在齿状线上0.5 cm，术后肛门疼痛多数轻微。本组有13例中度疼痛，占52.0%。疼痛主要原因可能有吻合口位置靠近齿状线，切割层次超过了粘膜下层，外痔修剪切口，术后肛门水肿，吻合口裂开等。预防：正确掌握吻切位置与层次，术毕可在3点、9点注入布比卡因亚甲蓝液局部封闭。处理：可在术区涂金黄膏、使用止痛药物等对症治疗。

　　3.3 尿潴留:本组7例，占28%。与麻醉及术后疼痛有关。预防：术前锻炼膀胱功能，术毕局部注射布比卡因亚甲蓝液，术后适当补液。处理：鼓励患者放松自主排尿，可热敷膀胱区，穴位按摩，使用药物局部敷贴等，仍不能排尿的，可留置导尿管1～2 d。

　　3.4 吻合口裂开:本组1例，占4.0% ，为吻合钉过早松脱所致，可能与吻合钉吻合层次过浅有关，1～2枚吻合钉脱落，可有局部皮肤水肿，3枚以上吻合钉脱落可出现皮肤外翻、脱垂、疼痛明显。预防：熟练掌握切闭术的操作方法，避免术中粘膜撕裂，术后保持大便松软、切忌排便努挣，顽固性便秘者不适合此方法，或先将便秘治疗好后再施行手术。处理：1～2枚吻合钉松脱，可局麻下修剪水肿下垂的外痔。3枚以上吻合钉松脱，需要缝合吻合口，并且要注意术后肛门狭窄。

　　本手术的理论基础是Thomosn[3]提出的痔肛垫学说，认为痔组织的本质是肛垫，当肛垫发生下移等病变时被认为是痔，如对其不做处理，症状是难以解除的，而痔切闭术是借助吻合器将增大的多余病理组织切除，同时将剩余肛垫组织闭合，不留创面，而选择齿线上方1.5厘米做荷包缝合，是因为刀的切割半径是1.0cm，这样切割后可保留齿线上方0.5cm的组织，减少疼痛。此手术因闭合创面不大，从而大大的缩短住院时间。经过1～12个月的随访观察，无大便失禁、肛门狭窄及排便障碍等，脱钉过程亦无不适感，近期效果好。

　　【参考文献】

　　[1] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].人民军医出版社，1997.192.

　　[2] 张东铭.肛肠外科解剖学的现代进展[J].中国实用外科杂志，2001，21(11)：682.

　　[3] Thomson WH. The nature of hemowhoids[J].BY Sarg，1975，2(7)：542-552