大隐静脉电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡

　　作者：张义　　作者单位：大同市第七人民医院，山西 大同 037005

　　【摘要】 目的：探索电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡的方法。 方法：将患有下肢静脉性溃疡32例(34条患肢)，随机分为实验组16例(18条患肢)和对照组16例(16条患肢)，实验组采用大隐静脉高位结扎电凝术结合高压氧治疗，先行大隐静脉高位结扎电凝术，术后第1天开始高压氧治疗，1次/d，治疗7 d～21 d。对照组16例(16条患肢)行大隐静脉高位结扎电凝术，8例患肢深静脉返流(按Kistner分类法)为Ⅲ～Ⅳ级，加做戴戒术。结果：实验组溃疡愈合时间7 d～21 d，平均(14±3.9)d;对照组溃疡愈合时间18 d～66 d，平均(31±5.8)d，两组溃疡愈合时间具有高度显著性差异(P<0.01)。实验组随访6个月～40个月，溃疡无复发。 结论：大隐静脉电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡可以促进溃疡愈合，缩短溃疡愈合时间，且溃疡不易复发。

　　【关键词】 大隐静脉,电凝术,高压氧,静脉性溃疡

　　Abstract：Objective To explore the new methods of treatment in venous ulcer on legs with hyperbaric oxygen and electrocoagulation . Methods 32 patients (34 legs) with venous ulcer on legs were divided into therapeutic group(16 cases i.e. 18 legs) and comparison group(16 patients i.e. 16 legs). Therapeutic group were treated by hyperbaric oxygen and electrocoagulation at the first day after the operation, once a day for 7 d～21 d. Comparison group were treated by electrocoagulation. There were 8 patients with venous refluence(Kistner: Ⅲ～Ⅳ) being treated by wearing ring.Results Therapeutic group were cured in 7～21(14±3.90)days, comparison group were cured 18～66 (31±5.8) days. There was statistical difference between two group(P<0.01). Therapeutic group were investigated subsequently for 6～40 months,their venous ulcer had no relapsing. Conclusion The treatment for venous ulcer on legs by hyperbaric oxygen and electrocoagulation was a fine therapy, It can make venous ulcer on legs cure faultlessly and shorten their time, the ulcer could not be relapsed.

　　Key words：Saphene magna;Electrocoagulation;Hyperbaric oxygen;Venous ulcers

　　下肢静脉性溃疡是下肢静脉功能不全的晚期病变，治疗方法虽多但治疗周期较长,病情迁延，复发率高。我们采用大隐静脉电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡，旨在为降低下肢静脉压、改善静脉瘀血及缺氧、缩短溃疡愈合时间、降低溃疡复发提供有效的治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院1999年1月至2006年1月共收治下肢静脉性溃疡32例(34条患肢)。其中男性 22例，女性10例;年龄54岁～76岁，平均年龄(65±5.8)岁。下肢静脉曲张病史16 a～40 a，平均(26±5.9)a，溃疡病程0.5 a～10 a，平均(2.8±1.6)a，下肢均有不同程度沉重酸胀感，溃疡多为单发，小腿下段及内踝30个，外踝4个，溃疡直径1.0 cm～5.5 cm;所有患者均有明显迂曲成团的曲张浅静脉，足靴区皮肤中重度营养不良，皮肤呈褐色或黑褐色，质地硬如皮革样，皮肤感觉减退，20例小腿远端有不同程度水肿。32例(34条患肢)随机分为实验组和对照组：实验组16例(18条患肢)为大隐静脉电凝术结合高压氧治疗组;对照组16例(16条患肢)为大隐静脉电凝术组，两组资料比较无明显差异。所有患者空腹血糖<6.1 mmol/L，除外糖尿病足;踝/肱指数>0.9，除外动脉性溃疡。

　　1.2 患肢CEAP分类 34条患肢CEAP临床分级，均为C6级。

　　1.3 检查方法 32例均行下肢彩超及下肢顺行性深静脉造影，确定深静脉瓣膜有无返流及其程度,根据造影结果标出交通静脉数量、位置及走向。瓣膜功能不全按Kistner分法类，实验组Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，7例有明显的交通静脉扩张、返流。对照组Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例，8例有明显的交通静脉扩张、返流。

　　1.4 治疗方法 术前准备：溃疡创面换药清洁，术中碘伏侵泡创面5 min，透明贴膜覆盖隔离;手术方法：游离断扎大隐静脉各属支及高位断扎主干，多点穿刺电凝曲张静脉团，有交通静脉返流者断扎或电凝交通静脉，电凝导管全程电凝大隐静脉主干。对照组 8例深静脉返流(按Kistner分类法)Ⅲ级～Ⅳ级的患肢加做戴戒术;实验组术后第1天开始高压氧治疗，采用高压氧舱为可控式6人座氧舱，治疗时氧气压力为0.18 MPa～0.22 MPa，升压、降压均为20 min，稳定面罩吸纯氧60 min，1次/d，治疗7 d～21 d，至溃疡愈合;术后6 h下床活动，患肢弹力绷带加压包扎,7天后穿弹力袜3个月，加强腓肠肌功能锻炼。

　　1.5 统计学分析 计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　溃疡愈合时间：实验组 7 d～21 d，平均(14±3.9)d;对照组 18 d～66 d，平均(31±5.8)d，两组溃疡愈合时间相比，t=9.73，P<0.01，差异有显著性。溃疡愈合时间明显缩短。实验组16例中14例获随访，随访率为87.5%，随访时间6个月～40个月，平均24个月，溃疡无复发。

　　3 讨论

　　下肢静脉性溃疡最重要的发病机制是静脉血流动力学异常(静脉返流和回流受阻)引起的静脉高压和静脉血缺氧导致的曲张静脉血管重塑[1，2]。下肢浅静脉、深静脉及交通静脉三个系统病变都可以导致下肢静脉高压。浅静脉瓣膜功能不全血液倒流是最常见的病理变化， 96%的浅静脉存在返流[3]。本组均高位结扎大隐静脉主干及其分支，电凝各曲张静脉及大隐静脉主干，有效的阻断了浅静脉返流，降低静脉压力。交通静脉瓣膜功能不全深、浅静脉功能互为影响， 均可导致静脉系统高压，阻断交通静脉非常重要，对交通静脉扩张、返流者，经下肢深静脉造影精确定位并标出，断扎或电凝凝闭，可以降低静脉压，改善溃疡周围血液循环。对于深静脉瓣膜功能不全的处理有分歧，梁发启等[4]认为：深静脉瓣膜功能不全未纠正是浅静脉手术后静脉曲张和溃疡复发最常见的原因。我们对8例对照组深静脉返流Ⅲ级～Ⅳ级的患肢加做戴戒术，无复发溃疡。赵军等[5]认为，下肢静脉曲张伴有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全时，单独处理浅静脉即可达到满意疗效，并不一定要同时进行深静脉瓣膜的处理。我们对实验组深静脉返流Ⅲ级～Ⅳ级的患肢均未行戴戒术，亦无复发溃疡，我们认为彻底处理浅静脉和交通静脉，切断顺行、逆行的下肢静脉血液的异常循环，即可有效地促进下肢血液回流，改善下肢静脉系统淤血状况，缓解下肢静脉高压[6]。纠正下肢静脉系统高压、改善瘀血状态是治疗静脉性溃疡和降低复发的关键因素。

　　高压氧对静脉性溃疡有很好的治疗作用：高压氧条件下氧的弥散半径增大，弥散浓度和范围增加，有利于改善组织缺氧状态[7]，在0.2 MPa高压氧下血氧含量、血氧分压可增至正常呼吸空气时的14倍左右，有效弥散半径可增至60 μm，可以纠正下肢静脉及组织的缺氧状态;增强吞噬细胞功能，增加纤维蛋白溶解酶活性，加速毛细血管周围病理性沉积的纤维蛋白降解[8];提高溃疡局部一氧化氮浓度，促使局部生长因子发挥作用，促进组织的更新，加速溃疡的愈合[9]。本组16例选择术后高压氧治疗，静脉性溃疡在7 d～21 d迅速愈合，与对照组在愈合时间上差异有显著性(P<0.01)。根据静脉性溃疡的发病机制，采用大隐静脉电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡的可行性在于：大隐静脉高位结扎电凝术，可以更完全的凝闭大隐静脉主干和曲张的浅静脉，充分凝闭溃疡周围曲张静脉，避免曲张浅静脉残留，是避免术后复发的重要因素之一;创伤小，恢复快，避免了在脂质硬皮病皮肤上行多切口静脉剥脱手术使切口出血、形成血肿和不易愈合;断扎或电凝凝闭扩张和返流的交通静脉，阻断下肢静脉血液的异常环行循环，减少了浅静脉和深静脉间的血液回流，有效改善下肢静脉高压，使下肢皮肤的营养不良逐步改善，溃疡愈合后不易复发;高压氧可以有效的改善下肢静脉的缺氧状况，切断静脉性溃疡的激发机制，促进溃疡面新鲜肉芽组织增生，使溃疡面在短时间内迅速愈合。我们认为大隐静脉电凝术结合高压氧治疗可以降低下肢静脉压，改善静脉瘀血及缺氧，促进溃疡愈合，缩短溃疡愈合时间，且术后不易复发，是一种有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Grabs A J,Wakely M C,Nymekye I,et al.Color Doppler ultrasonography in the retional management of chronic venous leg ulcers[J].Br J Surg,1996,83:13801382.

　　[2] Labropoulos N,Glannoukas A D,Nicolaides A N,et al.New insights into the pathophysiologic condition of venous clceration with color flow duplex imaging:implications for treatment[J].J Vasc Surg,1995,22:4550.

　　[3] 王文统，周剑宇，杨玉敏.下肢静脉性溃疡与血流动力学变化的关系[J].中国超声诊断杂志，2006，7(3)：219220.

　　[4] 梁发启.血管外科手术学 [M].北京：人民卫生出版社，2002： 427429.

　　[5] 赵军，董国祥.下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨[J].中华普通外科杂志，2002，17(1)：2021.

　　[6] 王宏业，王存生.老年患者下肢静脉曲张高位结扎电凝术治疗临床观察[J].中国当代医学，2004，3(11)：79.

　　[7] 黄佳，李焕春，彭莉，等.高浓度氧摄入对自由基离子代谢和血液流变学的影响[J].中国临床康复，2004,8(27)：59525953.

　　[8] 张志格.高压氧治疗缺血性脑血管病新进展[J].右江民族医学院学报，2005，5：736737.

　　[9] Boykin JV Jr.Thenitric oxide connection:hyperbaric oxygen therapy,becaplermin,and diabetic ulcer management[J].Adv Skin Wound Care，2000,13:169174.