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《普通外科学》

闭合性脾外伤326例诊治分析

发表时间:2011-09-20  浏览次数:406次

  作者:赵传杰,孟庆玲,刘西山,张波,王新志  作者单位:泰安医学院附属聊城市第二人民医院 普外科,山东 临清 252600

  【摘要】 目的 总结闭合性脾外伤的治疗经验,探讨保脾的治疗方法。方法 回顾性分析326例闭合性脾外伤的临床资料。结果 326例闭合性脾外伤患者中197例行非手术治疗,129例行手术治疗,其中脾动脉结扎联合脾修补术选择性治疗外伤性脾破裂97例,脾切除32例。结论 有选择的非手术治疗Ⅰ~Ⅱ级脾破裂是安全有效的治疗方法,轻度的肝肾损伤、腹腔外器官合并伤及患者的年龄并不影响非手术治疗的疗效。脾动脉结扎联合脾修补术选择性治疗Ⅱ~Ⅲ级外伤性脾破裂是安全可靠的,远期效果好。

  【关键词】 脾破裂,脾动脉结扎,脾修补术

  我们于1990-2007年对我院收治的326例脾外伤患者进行术前保脾、术中采用脾动脉结扎联合脾修补术取得了明显的疗效,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 326例中男237例,女89例。年龄6~65岁,平均31.5岁。受伤距就诊时间20 min~72 h。其中车祸伤167例,坠落伤75例,挤压伤21例,钝器击打伤63例。本组病例全部为闭合性腹外伤,受伤程度根据1994年美国创伤外科学会制定的分级标准分级[1],Ⅰ级118例,Ⅱ级109例,Ⅲ级80例,Ⅳ19例。合并左肾挫裂伤21例,轻度肝脏挫裂伤13例,肠破裂7例,胰腺损伤5例,左侧肋骨骨折56例,胸腔积液4例。

  1.2 检查方法 326例均行急症血常规、床旁B超检查,急症行CT检查17例,本组291例行腹腔穿刺,其中256例抽出不凝血。全部病例经B超检查发现腹腔积液及脾破裂,被膜下血肿表现为局部隆起,被膜完整、连续,脾表面与脾被膜之间低或无回声区,腹腔内积血。脾中央型破裂少见,本组病例仅4例,表现为脾脏轮廓完整,脾实质内低回声区。真性破裂多见,B超显示脾脏被膜不完整,连续性中断,脾脏形态不规则,出血量少时仅表现为脾周、脾肾间隙或膀胱直肠陷凹少量积液,出血量多时可见腹腔及盆腔大片液性暗区。

  1.3 治疗方法

  1.3.1 非手术治疗 选择标准:?譹?訛无弥漫性腹膜炎体征,不合并意识障碍或呼吸困难,持续低流量吸氧状态下血氧饱和度95%以上。?譺?訛血流动力学稳定,或经输血200~600 ml、补液800~1 000 ml后血流动力学稳定,脉搏<120次/min,收缩压>90 mmHg,血红蛋白>80 g/L或70~90 g/L,红细胞压积>30%或25%~30%。?譻?訛B超证实为脾破裂,脾脏损伤程度Ⅰ~Ⅱ级。对于Ⅲ级脾破裂但血流动力学稳定或合并轻度肝、肾损伤的脾破裂患者也可保守观察。?譼?訛排除空腔脏器损伤。?譽?訛无凝血机制障碍。?譾?訛非病理性脾破裂。对于符合上述标准的患者我们采取以下措施:?譹?訛留外科监护病房,绝对卧床休息2周,3个月内避免体力劳动。?譺?訛禁饮食、持续胃肠减压3 d,待恢复肠蠕动后改流质饮食。?譻?訛补液维持水电解质平衡及营养,部分病例可适当输血200~600 ml。?譼?訛密切观察脉搏、血压等生命体征及腹部体征变化,每30~60 min测脉搏、血压各1次至病情稳定,动态监测血红蛋白、红细胞压积及排尿情况。?譽?訛动态观察床旁B超,了解脾脏及腹腔积液的变化。?譾?訛补液、应用止血剂及广谱抗生素。

  1.3.2 手术治疗 脾动脉结扎联合脾修补术选择标准:Ⅱ~Ⅲ级脾破裂并除外以下几种情况:①合并空腔脏器破裂,手术后腹腔感染或再出血可能性较大。②合并严重的腹外脏器损伤,如颅脑外伤和胸外伤等情况,可能延误对其他伤情的治疗。③病理脾的脾外伤,如门静脉高压症的脾脏、血液病脾等。手术方法:在胰尾上缘近脾门处扪及脾动脉搏动,切开此处后腹膜及脾动脉桥,游离脾动脉1 cm左右,用直角钳绕过1根7号丝线结扎脾动脉。脾动脉结扎后可见脾脏出血明显减少或停止。脾动脉结扎后行脾修补术。首先清除创口内积血块及挫伤破碎的脾组织,创腔内填塞带蒂大网膜或明胶海绵,用不可吸收线缝合修补脾破裂处。修补时进针不应紧靠创缘,以距创缘2 cm为宜,进针深度略超过底层,避免死腔形成,放置引流管。严重的Ⅳ级脾外伤,如脾蒂撕脱、脾动静脉主干破裂,严重而广泛的脾脏挫裂伤,出血急骤,必须立即切脾止血,方能挽救生命。对于合并空腔脏器破裂、严重肝、肾、胰腺脏器损伤或合并严重腹外脏器损伤患者以及病理性脾脏外伤均行手术切除。

  1.4 结果 326例脾外伤患者中,入院后行非手术治疗199例,1例术后5 d自行下床排便后突然晕厥在卫生间,当时血压下降至60/40 mmHg,立即予以输血并手术行全脾切除术。术中证实为近脾门处脾脏Ⅲ级脾裂伤,术后恢复良好。1例女性患者术后1个月手提重物后出现大出血,行脾脏切除术。余197例行非手术治疗患者,术后6个月随访,脾脏破裂愈合良好,腹腔内积血消失。本组行脾动脉结扎联合脾脏修补术98例,1例门静脉高压症患者术后第4天出现上消化道大出血,肝昏迷死亡。余97例恢复良好,术后随访3~12个月,患者无并发症出现。本组326例患者,行脾脏切除32例,保脾率达到90.2%。

  2 讨论

  自上世纪80年代以来,已改变了脾破裂一律行脾切除的传统观点。脾脏具有多种重要功能,同时并参与调节血液、免疫、内分泌系统的功能,特别是其抗感染、抗肿瘤的免疫功能对维持人的健康有着重大价值[2]。故在密切观察脾外伤患者病情变化、保证患者生命安全的前提下应首先采用非手术疗法。随着现代医学技术及监护条件的改善,大部分单纯性脾外伤可行保守治疗。随着对脾功能及保脾手术的研究,对脾脏血管解剖也有了一定的认识。研究表明,脾脏和肝脏一样也是可以分段的。脾动脉在脾门附近分出脾叶动脉,每只脾叶动脉在距脾脏表面0~3.5 cm处分出脾段动脉,多为1~3支,通常与脾的纵轴相垂直进入脾内,分别供应相应的脾段[3]。临床证明脾脏损伤后有自行止血的功能,有极好的愈合能力,这是因为脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂,脾门大血管损伤少见,大多不与段间血管相连,因此,短时间内大多可自行止血。关于脾外伤非手术治疗的适应证目前无统一标准,结合本组治疗,我们认为非手术治疗的适应证如下:?譹?訛血流动力学稳定,或经补液、输血200~600 ml后血流动力学稳定。?譺?訛经B超或CT检查脾破裂为Ⅰ~Ⅱ级,床旁B超动态观察腹腔内积血无增加。?譻?訛排除空腔脏器损伤可能。?譼?訛动态监测血红蛋白不低于80 g/L。过去认为老年患者、年龄大于55岁及合并腹外脏器损伤的患者不宜行非手术治疗,有人报道60岁以上的脾损伤患者手术治疗的比例明显高于60岁以下者,这可能与老年人脾结构老化、被膜变薄及弹性蛋白减少有关。但本组23例年龄大于55岁者全部经非手术治疗治愈,所以我们认为年龄并不影响非手术治疗。本组合并肾挫伤21例,轻度肝挫伤13例,其中保守治疗30例,效果满意,合并肋骨骨折56例,无血、气胸患者52例,予以非手术治疗,均痊愈。2例合并胸腔积液患者行胸腔闭式引流,脾破裂保守治疗,痊愈。我们认为对于合并轻度肝、肾损伤,合并肋骨骨折但无明显血、气胸患者亦可予以非手术治疗,但需严密观察,注意以下情况:置患者于外科监护室,初24 h内每1/2 h监测血压、脉搏1次,相对稳定后每2 h监测1次,72 h后每4~6 h监测1次,若出现脉搏加速、血压下降或血红蛋白及红细胞压积进行性下降,提示活动性出血,立即手术;观察过程中如果出现腹膜刺激症状,尤其是腹腔穿刺抽出胃肠内容物,提示空腔脏器破裂,及早手术探查;床旁B超动态观察腹腔积血增加,提示活动性出血,应立即手术治疗;对于非手术治疗患者应绝对卧床2周,2周后根据B超情况决定是否可下床活动。

  对于动态观察过程中患者血流动力学不稳定患者,我们仍积极行手术探查,若术中发现脾脏破裂Ⅱ~Ⅲ级,无空腔脏器损伤,无严重肝、肾、胰腺及其他脏器损伤患者,我们采用脾动脉结扎联合脾修补术进行保脾治疗。用脾动脉结扎治疗脾破裂临床报道不多,有动物试验研究发现,脾动脉结扎后可使脾破裂创面出血减少,约6~10 min后出血停止[4]。术后生化、免疫、扫描、动脉造影均无明显异常或仅有暂时性改变,脾动脉结扎可使脾动脉压力降低50~60 mmHg左右,脾脏体积缩小,具有一定的韧性,便于缝合。达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后一般不会引起脾脏梗死[5],这是由于脾脏可由周围韧带内的血管进行代偿之故。胃短动脉及胃网膜左动脉是脾动脉的主要侧支。因此,结扎脾动脉时应注意以下几项:①结扎脾动脉时应离开脾门3~5 cm左右为宜,避免损伤胃网膜左动脉。②尽可能保护脾周韧带,不作脾脏游离,避免损伤脾脏侧支血管。③结扎脾动脉前暂时阻断脾动脉,观察脾脏血运情况。本组行脾动脉结扎脾脏修补术患者资料表明,脾动脉结扎联合脾脏修补术有以下优点:①脾动脉结扎可立即止血,减少出血量,且为脾脏修补创造了条件和时间。②脾动脉结扎后脾脏血流灌注减少,血流灌注压力下降,减少了脾修补术后再出血发生率。③脾动脉结扎使Ⅲ级脾破裂修补成为可能,扩大了脾修补范围。对于脾修补术后患者仍需密切观察,术后卧床休息72 h以上,至病情稳定,1周后下床轻微活动,3个月内避免重体力劳动。严密观察血压、脉搏及引流情况,一般每30~60 min监测1次,直到病情稳定,如出现脉搏加快,血压下降,腹腔引流超过100 ml/h,考虑系再出血,应立即手术切除。术后留置引流管72 h,观察引流液颜色及量的变化,必要时复查血常规及床旁B超。术后预防性应用抗生素及化痰药物,避免术后肺部感染、咳嗽等,减少术后再出血的诱因。

  非手术治疗脾外伤首要条件是保证患者生命情况下进行,对于脾破裂患者保脾治疗,应遵循先保命、后保脾的基本原则[6],对于严重的Ⅳ级脾破裂,合并严重肝、肾、胰腺损伤、空腔脏器损伤或合并严重腹外脏器损伤等情况下,仍应积极行脾脏切除术。对于病理性脾脏破裂建议手术切除。如门静脉高压患者的脾脏破裂,由于门静脉高压患者脾脏功能亢进,凝血机制异常,保守治疗及脾脏修补术效果差,应手术切除。本组1例门静脉高压症患者术后因大出血导致死亡,值得反思。本文资料表明,有选择的非手术治疗外伤性脾破裂是安全有效的治疗方法,轻度的肝肾损伤、腹腔外器官合并伤及患者的年龄并不影响非手术治疗的疗效。脾动脉结扎联合脾修补术选择性治疗Ⅱ~Ⅲ级外伤性脾破裂是安全可靠的,远期效果好。

  【参考文献】

  [1] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:1540.

  [2] 廖芝伟,田发琳,翁皖,等. 脾外伤保脾治疗的临床经验[J]. 肝胆胰外科杂志,2006,18(1):31-33.

  [3] 陈维佩,韩殿冰. 脾脏的血管解剖与保脾手术[J]. 中国实用外科杂志,1999,19(12):710-712.

  [4] 戴朝六,许永庆. 脾外伤分级与外科治疗的选择[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(12):711-713.

  [5] 刘强,李铎,刘家峰,等. 外伤性脾破裂保脾方法的选择(附46例报告)[J]. 中国综合临床,2005,21(3):254-256.

  [6] 姜洪池,赵宪琪. 关于发展我国脾脏外科的若干看法[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(12):708-710.

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