腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线

　　作者：靳小建,卢榜裕,蔡小勇,陆文奇,黄玉斌　　作者单位：广西医科大学第一附属医院，广西 南宁，530021

　　【摘要】 目的：探讨腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线。方法：将有开放手术经验的同一组术者所施行的101例腔镜甲状腺手术依手术先后分为两组：A组为前25例，B组为后76例，比较两组的手术时间、出血量、引流量、住院时间、术后住院时间、术后恢复活动时间、肿瘤大小、并发症、术后镇痛药用量等指标。结果：两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后恢复活动时间、术后镇痛药用量差异有统计学意义(P<0.05)。两组的引流量、总住院时间、肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)。A组并发症发生率为8%，B组为2.63%，差异无统计学意义。A组1例中转开放手术，中转率4%;B组无中转开放手术，中转率0，两组差异无统计学意义(P=0.556)。结论：如有开放手术经验，腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线约为25例后可达到较熟练程度。

　　【关键词】 甲状腺切除术,腹腔镜术,学习曲线

　　【Abstract】 Objective:To explore the learning curve of endoscopic thyroidectomy via breast approach.Methods:The clinical data of 101 cases,who underwent endoscopic thyroidectomy via breast approach performed by the same group of surgeons with practice of conventional open thyroidectomy,were analyzed retrospectively.The cases were divided into 2 groups (group A and group B) according to the sequence of operations.Operative time,blood loss,the volume of drainage,time of total and postoperative hospitalization,postoperative complications and analgesic requirements,time of recovery to normal activity of the two groups were compared.Results:There were significant differences between two groups in operative time,blood loss,time of postoperative hospitalization and analgesic requirements.However,the differences about volume of drainage,time of total hospitalization and recovery to normal activity were not statistically significant between two groups.The rate of postoperative complications were 8% in group A and 2.63% in group B,there wasn't statistically significant difference between two groups.1 case in group A converted to open operation and 0 case in group B,the difference was not statistically significant.Conclusions:If the surgeons can complete conventional thyroidectomy proficiently,they can learn skills of endoscopic thyroidectomy via breast approach after performing 25 operations of this kind.

　　【Key words】 Thyroidectomy;Laparoscopy;Learning curve

　　2000年Ohgami等[1]报道了颈部无疤痕双乳径路腔镜甲状腺手术，获得了很好的美容效果，随后，该手术得到广泛认可和推广。现对2002年8月至2005年5月我院腔镜甲状腺良性肿瘤手术101例的临床资料进行总结，以探讨其学习曲线。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 101例中男16例，女85例，17～68岁，平均36岁。病理诊断为甲状腺腺瘤40例，结节性甲状腺肿61例。术前超声检查示肿瘤直径平均(2.28±1.56)cm。行双侧甲状腺大部切除术27例，甲状腺左(右)叶大部切除术64例，单纯腺瘤摘除术10例。

　　1.2 手术方法 按靳小建等[2]报道的乳晕径路腔镜甲状腺手术的方法，在切除甲状腺腺叶时，一般不横断颈前肌群，而是纵行切开颈白线后，用分离钳沿甲状腺包膜剥离周围组织。抬起甲状腺看清甲状腺下极血管和喉返神经走向后(不解剖神经)，用超声刀离断下极血管。然后由下向上、由外及内循序渐进，按甲状腺不同疾病的治疗原则行甲状腺腺叶切除或甲状腺大部切除。术后常规冲洗术野，关闭颈白线，甲状腺残腔置胶管负压引流。

　　1.3 分组与方法 根据手术时间分为两组：A组前25例，B组后76例。对两组的手术时间、出血量、引流量、总住院时间、术后住院时间、术后恢复活动时间、术后镇痛药用量、术后并发症、中转开放手术等指标进行比较分析。

　　1.4 统计学处理 用SPSS 10.0软件做统计学处理，行t检验及χ2检验，对两样本率等进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　100例顺利完成手术，1例中转开放手术(A组)。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后恢复活动时间、术后镇痛药的用量差异有统计学意义(P<0.05)。两组引流量、总住院时间、肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后各发生并发症2例，A组分别为喉返神经及喉上神经损伤，B组为皮下出血及低血钙，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　腹腔镜手术均需经过不熟练到熟练的过程，即学习曲线过程。正如Moore等[3]对腹腔镜胆囊切除术学习曲线的总结，认为在达到稳定状态前的最初手术阶段，即为腹腔镜医师的学习阶段。目前，国内学习曲线的指标大都相似，主要有：(1)手术时间;(2)中转开腹率;(3)术中出血量;(4)恶性肿瘤患者术中淋巴结清扫总数;(5)术中及术后并发症发生率;(6)术后住院时间等[4]。这些指标是临床微创手术中最能反映手术治疗效果和术者手术水平，同时也是术中和术后最容易观测和记录的指标，与目前国际微创手术学习曲线的分析指标大致相同[5]。

　　本研究根据手术时间的曲线，确定学习阶段至少要25例才能熟练掌握此技术，前25例的平均手术时间为(150±53.68)min(70～240min)，后76例的平均手术时间(103±41.8)min (50～165min)，差异有统计学意义，表明技术熟练后手术时间明显缩短。前25例平均出血(42.2±24.2)ml，比后76例的(22.79±13.54)ml明显增多，且术后住院时间也较长[(5.84±1.57)d vs.(4.45±1.6)d]，术后24%的患者需要止痛药，而后76例仅7.9%。由于初学者手术技术不熟练，手术空间分离较大，牵拉颈前肌群过度，甚至需切开肌肉，导致患者创伤大，出血多，术后疼痛较重，住院时间较长。本组术后共发生并发症4例，前25例发生2例，分别为喉上和喉返神经的暂时性损伤;后76例发生2例，分别为损伤胸大肌引起的肌肉出血和低血钙，虽然两组差异无统计学意义，但前25例并发症发生率相对较高。由于腔镜甲状腺手术从下极切除腺体，初学者如果不能紧贴腺体分离和切除，或术中向上翻提甲状腺过度，神经也会随之提起，或超声刀夹取组织过多过深，容易损伤喉上和喉返神经。有术者认为超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少在5mm以上。所以腔镜甲状腺手术一定要紧贴甲状腺的真被膜操作，尽量保留其背侧部分甲状腺组织。由于超声刀夹的组织多少和深浅较难把握，且其所致损伤大多是超声刀热传导引起，因此超声刀的刀头应朝上，夹闭组织不要太深，以避免热损伤[6]。这种损伤多可恢复，不需特殊处理。 随着经验的积累和手术技术的熟练，经过学习阶段后，这种并发症会明显减少。本组患者仅1例由于术中出血中转开放，是在学习曲线的前25例。

　　总之，双乳晕径路腔镜甲状腺良性肿瘤手术不仅美容效果好，而且术中失血少、术后康复快、疼痛轻，一般经过25例手术训练后，学习曲线的各项指标进入平稳期，术者手术水平提高且比较稳定。

　　【参考文献】

　　[1] Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):14.

　　[2] 靳小建,卢榜裕,蔡小勇,等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术101例分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):211213.

　　[3] Moore MJ,Bennett CL.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy.The Southern Surgeons Club[J].Am J Surg,1995,170(1):5559.

　　[4] Senagore AJ,Luchtefeld MA,Mackeigan JM.What is the learning curve for laparoscopic colectomy?[J].Am Surg,1995,61(8):681685.

　　[5] 刘晟,仇明,江道振,等.微创手术学习曲线的新概念与临床意义[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):56.

　　[6] 靳小建,卢榜裕,蔡小勇,等.腔镜甲状腺良性肿瘤手术与开放手术的对比研究[J].中华普通外科杂志,2006,21(9):641643.