急诊腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术34例分析
发表时间：2011-08-30 浏览次数：420次
作者：王国平,王建锋,赫永金,余国庆 许勇 作者单位：
【关键词】 急诊 腹腔镜 胃十二指肠穿孔 修补术
急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，通常采用开腹手术治疗。随着微创外科的深入发展，腹腔镜技术已被应用于急腹症的诊治。本次研究实施了34例急性胃、十二指肠溃疡穿孔腹腔镜下修补术，效果满意。报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2007年6月至2008年6月浙江萧山第四人民医院34例急诊胃十二肠穿孔患者，其中男性30例，女性4例。年龄19～68岁，平均(38.12±5.32)岁。既往有胃、十二指溃疡病史28例，溃疡病史2～23年，平均(4.12±2.15)年，均未经内科系统正规治疗。病例均表现为上腹部突发性持续剧痛，迅速漫及全腹，伴恶心呕吐，查体示腹式呼吸消失，全腹压痛反跳痛，明显腹肌紧张，呈板状腹，上腹部尤著，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。术前腹部立位X线片检查31例显示有膈下游离气体，3例未见游离气体。穿孔至手术时间为2～10 h，平均(3.51±1.15) h。全组病例术前均无幽门梗阻、溃疡出血等临床表现。
1.2 手术方法 术前准备同传统开腹手术，采用气管内插管全麻，患者仰卧取头高脚低10°～15°。先于脐下缘置10 mm Trocar，建人工气腹，维持气腹压力在1.35～1.89 kPa，置入腹腔镜。然后在腹腔镜直视下分别于左、右锁骨中线肋缘下约5 cm处(有3例加右下腹麦氏点处)分别置入10、5 mm Trocar，左锁骨中线肋缘下10mm Trocar为主操作孔。另10例十二指肠穿孔分别右锁骨中线肋缘下及剑突下作5、10 mm Trocar，剑突下10 mm为主操作孔。通过右上腹套管置入冲洗吸引器，上推肝脏，暴露穿孔并吸尽局部术野内腹腔渗液，寻找病变部位;并于右上腹套管置入抓钳牵开大网膜，(暴露困难时可加用右下腹穿刺套管置入胃肠无创抓钳，下压横结肠及大网膜并抓持牵引)，固定胃窦或十二指肠球部，显露穿孔部位以协助缝合修补;通过左上腹或剑突下主操作孔用持器夹持带针缝线在穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向全层缝合，穿孔较小缝合两针，穿孔较大缝三至四针，缝合后统一在腹腔镜下打结关闭穿孔。然后将附近游离的大网膜覆盖于穿孔上面并结扎固定，剪去多余的缝线。用温9%氯化钠注射液冲洗腹腔，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，吸尽冲洗液，于右肝下间隙放置橡胶或硅胶引流管从右上腹戳孔(污染严重还可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝分别于右下腹戳孔)引出体外固定，排出腹腔内气体，拔除手术器械，缝合戳孔结束手术。
术中明确诊断为胃穿孔者，均于穿孔边缘不同位置2～3处取全层活组织术中快速病理检查，排除恶性病变后行腹腔镜穿孔修补术。十二指肠穿孔者作常规病理检查。
2 结果
34例患者均得到确诊。十二指肠球部溃疡穿孔19例，其中球部前壁穿孔18例、后壁穿孔1例;胃穿孔15例，其中胃窦部前壁穿孔10例、后壁穿孔4例、胃小弯侧穿孔1例。穿孔直径为0.3～1.1 cm,平均(0.62±0.21)cm;腹腔积液400～1000 ml。
32例成功行腹腔镜下修补，2例中转开腹手术。胃穿孔15例术中快速病理证实14例为良性溃疡穿孔均成功腹腔镜下修补,1例为胃癌中转开腹胃癌根治术;1例十二指肠后壁穿孔暴露不佳中转开腹。手术时间45～79 min，平均(67.12±8.01)min;术中出血少于50ml，无手术并发症出现。术后疼痛可忍，未使用止痛剂。术后当天可下床行走，术后24～72 h肛门排气，胃肠功能恢复拔除胃肠减压管，术后48～72 h腹腔引流管无明显液体引出后拔除。术后3～4 d开始进流质饮食。术后住院 5～8 d，平均(6.21±0.72) d 出院。
术后平均随访(10.91±2.24)月，胃镜检查溃疡均愈合，无胃肠漏、腹腔感染肠粘连、肠梗阻等并发症发生,无再手术病例。
3 讨论
急性胃十二指肠穿孔70%以上穿孔小于5mm，>1cm者仅占5%～10%，故修补较容易[1]，消化性溃疡穿孔修补术是一种较为理想的手术方式。本次研究病例穿孔直径为0.3～1.1cm,，缝合操作简单易行，34例中32例获得成功，容易为有一定腹腔镜操作基础的基层医生掌握开展。与开腹手术相比，在急诊胃十二指肠穿孔的手术治疗中，腹腔镜手术具有诊治一体、创伤小等优点，而且手术视野广泛，能够对腹腔进行充分有效的冲洗，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，与开腹同样有效[2]。本次研究手术无术后并发症、无再手术病例，结合术后规范内科治疗，术后随访效果确切。
腹腔镜行溃疡穿孔修补术应注意手术适应证，病人应全身情况好，无感染性体克，心肺肝脏功能基本正常，能耐受人工气腹，无合并幽门梗阻、消化道出血;对饱餐后腹腔内食物残渣较多、、胃溃疡出血或合并幽门梗阻、或胃溃疡穿孔疑恶变者为非腹腔镜修补术适应证。
腹腔镜操作及打结的技巧为手术的难点。由于穿孔周围多为溃疡疤痕组织，炎症水肿，局部病灶处组织较脆弱，因此需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，且打结不宜过紧防止切割。对主操作孔的选择十二指肠穿孔以剑突下更有利于缝合，而胃窦及胃体穿孔以左锁骨中线处更有利于缝合。确定戳孔位置遵循以下两个主要原理：①术者站立位置与脐部戳孔、腹腔镜指向、病灶部位和显示器基本位于一条直线;②该直线的两侧分别作主操作孔和副操作孔，上述两孔与病灶部位及脐部戳孔基本成菱形分布,以利于镜下缝合打结操作。镜下缝合时既要缝合至全层，又要避免缝至对侧。穿孔处水肿严重者，缝合打结应注意用力适当，较大穿孔可用部分网膜组织填于修补处，镜下闭合稍费时，一般缝两针便可。
腹腔镜技术应用于急症可以集探查与治疗功能于一体，既明确了诊断又可以在腹腔镜下完成手术，获得最佳的诊疗结果。
【参考文献】
1 Raimundas L, Matas M. Management strategies, early results, benefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. World J Surg，2005, 29(10): 1299-1310.
2 Lunevicius R, MorkeviciusM. Comparison of laparocopic versus openrepair for perforated dodenal ulcers[J]. Surg Endosc, 2005,19(12):1516-1571.
