延迟性脾破裂10例诊断与治疗体会

　　作者：陶东升,高有龙,朱国民　　作者单位：安徽省池州市第二人民医院，安徽 池州 247000

　　【摘要】 目的：探讨延迟性脾破裂(DRS)的诊断与治疗。方法：对10例DRS临床资料进行回顾性分析。结果：10例均在伤后1周左右就诊，均有闭合性损伤病史，均在全麻下行脾切除，术后治愈，平均住院17.2 d。结论：对于既往有上腹部外伤史且有腹部体征者要警惕延迟性脾破裂的可能，一旦确诊，应急诊行脾切除治疗是可靠的DRS治疗方法。

　　【关键词】 脾破裂;延迟性;诊断;脾切除术

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of delayed rupture (DRS) of spleen.Methods: Retrospective analyses of 10 DRS cases were conducted. Results: All patients had a history of closed injury about a week before their admission. After underwent splenectomy under general anesthesia all patients were discharged well with average hospitalization duration of 17.2 days. Conclusion: For abdominal signs presented in patients who have a history of external injury, DRS should be considered with awareness. Once final diagnosis of DRS was made, emergent splenectomy should be performed immediately as a reliable treatment.

　　[KEY WORDS] Spleen rupture; Delayed; Diagnosis; Splenectomy

　　延迟性脾破裂(delayed reputure of spleen, DRS)是外伤性脾破裂的特殊类型，是中央型脾破裂和包膜下脾破裂发展而成的真性脾破裂，占脾外伤的14%～20%，脾破裂的0.3%～1%[1]。其早期病情隐匿，病情发展突然、迅速，易误诊，其并发症和死亡率均高于一般脾破裂。2001年8月～2008年11月共诊治10例DRS，现回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组10例，其中男性9例，女性1例;年龄11～70岁，平均49.1岁;其交通事故7例，碰伤、打伤、跌伤各1例。8例受伤后均有不同程度的腹部疼痛不适或向左肩部放射痛，2例无明显症状。伤后出现脾破裂的时间2～14 d，发现中央性破裂3例，包膜下破裂7例。

　　1.2 诊断方法与依据

　　根据病史、临床表现及体征、实验室检查，B超诊断2例，CT诊断8例，腹腔穿刺抽出不凝固血液8例，1例门诊误诊为急性化脓性阑尾炎伴穿孔。

　　2 结果

　　确诊后立即在全麻下行手术治疗，10例均行脾切除术，全部治愈出院，平均住院17.2 d。最短1例9 d，最长1例51 d(合并右侧胸腔积液)。

　　3 讨论

　　3.1 DRS的定义

　　DRS的概念早在1935年MC.Indoc提出，是指受伤后48 h无症状的潜伏期，尔后突然出现腹腔内大出血症状的脾破裂。受伤至腹腔内大出血的间期称为Baudet隐匿期[2]。有的学者认为，DRS的临床标准为腹部钝性外伤<48 h﹑无腹腔内损伤的临床依据以及经CT检查正常而后来发生脾破裂出血[3]。目前临床上采用的标准更倾向于前者，即在外伤48小时后才出现的脾破裂定义为延迟性脾破裂，有报道认为，DRS大都在受伤后1～2周内发生，少数病例可发生在2年以上，最长可达11年[4]。本组病例6例发生于1周内，4例发生在2周内。

　　3.2 DRS的发生机制

　　大多数是由脾包膜下破裂而引起的，少数是由于脾破裂后出血速度缓慢，被胃、横结肠、大网膜所包绕使血肿局限，但出血量继续增多，周围组织不能限制时再破裂发生大出血;偶尔由于脾破裂后血块堵塞或血管痉挛，可暂时不出血，当血栓脱落后再出血。以上几种情况特别是某种外力作用下(如咳嗽、负重、身体扭动)，更易促使突然破裂出血[4]。

　　3.3 诊断体会

　　如何降低DRS的死亡率，关键在于早期诊断。笔者认为，早期诊断应做到以下几点：(1)诊断DRS关键在于提高对本病的认识，对胸腹部外伤者应常规留院观察，认真体检，严密的动态观察，进行必要的实验室检查，综合分析，时刻警惕DRS的发生。(2)重视DRS的体征[5，6] 对左季肋区﹑左上腹部及背部外伤者出现持续性疼痛、压痛、伤后2次腹痛间隙期(腹痛缓解再腹痛)，左肩部牵涉痛(Kehr征)，右侧卧位时左侧腹部呈固定性浊音(Balance);里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起(Trydelenberg征)等，均提示DRS。(3)诊断性腹穿最快捷、最简单方便，阳性率高，更适用于基层医院。若腹穿为不凝固血液可考虑内脏出血，若阴性者应反复多点穿刺。(4)B超检查对人体无损害，操作方便，可在床边进行，当脾外伤可见脾边缘不整和不连续影，当脾包膜下血肿时，可显示脾内液体暗区，其准确率达93.3%[7]。(5)CT检查对脾轮廓显示优良，特别对包膜下血肿或实质性损伤有特殊诊断意义[8]。作为选择治疗的直接证据，CT检查对伤情判断的准确性优于B超[9]。特别是增强CT造影剂外溢能显示脾破裂的严重程度。

　　3.4 治疗原则

　　手术切除脾脏是DRS最安全有效的方法[10]。20世纪80年代以来，脾切除术后患者特别是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)而致死。在“坚持生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受[11,12]。但由于受伤时间长，包膜裂口不规则，裂口内有血凝块不易清除，创面渗血多，组织水肿粘连，手术操作难度大。为防止小儿日后发生OPSI，有人主张将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移植。成人OPSI发生率低，多无此必要[11]。在基层医院，受环境、条件、技术等因素的影响，手术切除脾脏仍作为治疗DRS的首选。

　　【参考文献】

　　1 杨春明.延迟性脾破裂的诊治问题附17例报告[J].实用外科杂志，1986，6(8)：411.

　　2 李建平. 延迟性脾破裂17例临床报告[J].中华创伤杂志，1992，8(2)：112.

　　3 马兴龙.外伤性延迟性脾破裂临床实例分析[J].大连医科大学学报，2007，29(1)：5152.

　　4 方向明. 延迟性脾破裂的早期诊断与治疗[J].浙江临床医学，2001，3(10)：740.

　　5 邓泽虎，梁万明. 延迟性脾破裂的诊断与治疗[J].创伤外科杂志，2007，9(6)：529.

　　6 罗文南，杨乐. 延迟性脾破裂13例诊治分析[J].广州医药，2007，38(3)：3435.

　　7 王学彩，高方喜，朱江.应用B超诊断脾损伤的临床价值[J].中级医刊，1994，8(1)：15.

　　8 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997.379396.

　　9 Sinha S, Raja SV, Lewis MH .Recent changes in the management of blunt splenic injury:effect on splenic trauma patients and hospital implications[J].Ann R Coll Surg Engl,2008,90(2):10091012.

　　10 马旭阳，王磊，张兴武.腹部闭合性损伤312例诊治分析[J].宁夏医学院学报,2008,30(4)：512513.

　　11 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.405.

　　12 马旭阳，王磊，张兴武.46例外伤性脾破裂非手术治疗分析[J].宁夏医学院学报，2007，29(5):511512.