大肠内加腹腔引流治疗保肛术后吻合口瘘

　　作者：张德志,穆凌杰,张汝一　　作者单位：1.信阳市中医院 普外科， 河南 信阳 464000; 2.贵阳医学院附院 肛肠外科， 贵州 贵阳 550004

　　【摘要】目的： 探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的非手术治疗方法。方法： 在低位直肠癌保肛术中常规经肛门通过吻合口放置大肠内引流管，于骶前吻合口后方置引流管1根，并对31例术后出现吻合口瘘的患者持续保留或再置入大肠内引流管进行治疗。结果： 31例均痊愈出院，术后随访半年以上，无吻合口狭窄、盆腔脓肿等并发症。结论： 持续保留大肠内引流联合腹腔引流是保守治疗低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的有效方法。

　　【关键词】 直肠肿癌; 瘘; 引流术; 吻合口瘘; 大肠内引流

　　吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术的主要并发症之一，吻合口瘘的治疗直接关系到保肛手术的成败，因而也越来越受到外科医生的重视。对2004年4月～2008年4月收治的31例低位直肠癌保肛术后并发吻合口瘘者采取持续保留大肠内引流联合腹腔引流治疗，均治愈，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　31例中，男17例，女14例，年龄37～74岁(平均57岁)。直肠肿瘤下缘距肛门的距离均≤7 cm[1];术后病理类型：均为腺癌，高分化9例，中分化17例，未分化及低分化5例。浸润深度在浆膜层以内14例，浸润深度达到或超过浆膜层17例。无淋巴转移15例，有淋巴转移16例。临床分期：按国际抗癌联盟(union international contrele caner UICC)提出的TNM分期法，Ⅰ期5例、Ⅱ期 10例、Ⅲ期12例、Ⅳ期 4例。

　　吻合口瘘的确诊主要依据骶前引流管引出粪样物或气体，伴或不伴腹痛、发热、肛门坠胀。吻合口瘘发生时间为术后3～14 d，其中26例(84%)发生在术后5～11 d。伴发热(37.5～39℃)者21例，伴局限性腹膜炎、腹痛5例，其中1/3有肛门坠胀及直肠刺激征。

　　1.2 方法

　　1.2.1 材料 (1)两组均使用单一吻合器或双吻合器，吻合器均为苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产;(2)大肠内引流管采用直径2.0～2.5 cm粗大硅胶胸腔引流管，近端有2～3个侧孔;(3)腹引管采用24号乳胶管。

　　1.2.2 手术方法 所有病例均行直肠癌手术的常规术前准备;按直肠系膜全切除(TME)手术操作原则游离直肠，大直角钳(然后荷包缝合)或一次性直线型闭合器闭合直肠远切端，切除含瘤直肠;由肛门伸入管状吻合器行近端结肠、直肠端-端吻合;吻合完检查吻合器内远近端两切割环是否完整并送病检。如手术野条件许可，局部行全层加强缝合。吻合前后，盆腔及肛门残端予大量42 ℃左右蒸馏水灌洗，吻合完经肛门过吻合口送入上述引流管，近端过吻合口约10 cm，肛门外留管约10 cm，以7号丝线缝合固定于肛周皮肤，远端接水封瓶，行大肠内引流。于骶前间隙吻合口后方置24号乳胶管个1根，从左下腹部引出，常规关闭盆底腹膜。

　　1.2.3 术后处理 骶前引流管常规留置14 d左右，大肠内引流管一般保留4～5 d，如术前肠道准备不好，吻合器切割圈不完整，出现早期腹泻或骶前引流转浑浊脓性，量突然增加则留置14 d左右。瘘发生较晚已拔除肛管的，在手导引下重新置入肛管。在瘘发生1周以内，粪样物较多，以生理盐水500 ml、庆大霉素16万单位加甲硝唑1支冲洗骶前引流管，肛管1 d 2～3次，每次冲洗到引流液清亮(一般早期两管相通，于肛管或骶前引流管冲洗可从另一管流出冲洗液，目的是防止引流管被粪便或坏死物堵塞)，同时予禁食、全肠外营养(Total parenteral nutrition,TPN)、对症支持治疗以及抗生素、生长激素药物等治疗。1周后盆底筋膜渐粘连牢固，嘱进全流食，肠内营养液(全素)口服，进而少渣食物、流食。一般2～3周左右拔除肛管，并逐渐向外退出、夹闭骶前引流管。

　　2 结果

　　31例均痊愈出院，术后随访半年以上，复查CT、肠镜无吻合口狭窄、盆腔脓肿等并发症。伴发热、局限性腹膜炎、腹痛者经抗炎、骶前引流管及肛管冲洗后症状消失。全肠外营养时间为7～10 d，肛管放置时间为15～25 d，瘘口愈合时间为(21.9±15.4)d。

　　典型病例：患者女，72岁，因便血2年多入院。入院查体：全身皮肤及巩膜无黄染，全身或局部浅表淋巴结均未扪及肿大。心肺(-)。肛检：截石位距肛门约5 cm处左侧壁可扪及一约3 cm×2 cm大小肿块，质硬，可活动，表面凸凹不平，基底部较宽，指套退出血染。肠镜检查示：(1)直肠腺癌;(2)乙状结肠多发息肉。肠镜病理检查示：肠腺癌(距肛门5 cm)。入院诊断:(1)直肠癌;(2)乙状结肠多发息肉。完善检查后行直肠癌根治术(Dixon)。术后病理检查示：直肠高-中分化腺癌，溃疡型，肿瘤侵及直肠壁深肌层，标本两切端、送检远切端及淋巴结未见癌累及。吻合口在齿线上2 cm，因患者远端肠壁薄，嘱患者进食晚。于术后第8天出现发热，38.5 ℃，术后第9天引流管引出粪样物、气体，考虑吻合口瘘。经对症冲洗骶前引流管、肛管(开始两管相通，1 d冲洗2～3次)，积极全肠外营养、对症支持以及抗生素、生长激素药物应用等治疗，术后第16天吻合口基本愈合，骶前引流管通畅, 仅少许脓性物流出，无粪样物流出，嘱其全流食及肠内营养液(全素)口服。肛管于术后第21天拔除，进流食。患者治愈出院，无吻合口狭窄，术后3个月复查CT无盆腔脓肿形成。

　　3 讨论

　　随着TME手术操作原则的推广和吻合器械的普遍使用，尤其是双吻合器技术(double stapling technique , DST)的发展，使得超低位结-直肠(肛管)吻合成为可能，亦明显提高了低位直肠癌手术的保肛率[2]。但术后吻合口瘘的发生率也明显升高，国外曾报道达11.6%～18.0%[3,4]。对瘘的正确处理，不仅可减轻患者的痛苦和缩短住院时间，而且还可因及早进行下一步治疗，提高生存率，避免保肛失败[5]。

　　持续保留或再次置入大肠内引流管有以下优点：(1)直径2.0～2.5 cm粗大硅胶胸腔引流管通过吻合口起到了支撑作用，有利于吻合口充分休息，既可以防止吻合口瘘发生，也可以防止吻合口瘘进一步扩大，促进愈合;(2)安置粗大硅胶胸腔引流管于肠腔内，肠内容物可以顺利的通过引流管排出体外，起到自然引流、减压作用，从而解除了吻合口张力升高，防止吻合口瘘进一步扩大;同时可以较早进食，避免长期禁食的副作用，促进患者早日康复;(3)引流管的支撑作用，可以避免盆底积血、积液压迫肠管及吻合口，影响瘘的愈合，同时可避免脓腔形成;(4)因是低位吻合较易在手导引下通过吻合口再次置入肛管。

　　相关处理体会：(1)再次置入肛管技巧：须高年资肛肠科医师操作，先行肛诊明确触及吻合圈，然后用手指堵住瘘口顺着手指置入肛管;(2)冲洗问题：注意要低压回流冲洗，防止加大瘘口，既要保持骶前引流管通畅，也要保持肛管通畅，既要冲洗骶前引流管肛管，也要冲洗肛管;(3)静脉营养及早期饮食问题：静脉营养一定要充分，保证正氮平衡。对发生瘘的患者嘱其较早期进水、肠内营养液(全素)、全流食及低渣食物，可避免长期禁食的副作用，如：肠道吸收功能难以恢复，久之肠道黏膜营养障碍，屏障作用降低后受损，造成毒素吸收增加，形成恶性循环，加重病情。出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，造成患者抵抗力进一步降低，使瘘难以愈合，甚至引起局部感染向全身播散[6];(4)尿管的留置问题：由于患者活动受限，尤其是女性患者，需较长时间留置尿管。但尿管的留置时间太长，会造成泌尿系感染，过早拔出尿管，会给患者带来较多痛苦和护理上的不便，甚至影响吻合口的愈合，并且因是低位吻合，局部神经损伤大，术后患者膀胱逼尿肌功能下降，绝大部分患者不能自行排尿。所以，吻合口基本愈合后，不论男女均予盐酸特拉唑嗪1/2～1片睡前口服5～7 d后再拔除尿管。

　　既往吻合口瘘的常规处理方法为剖腹探查并行近端结肠造瘘，这往往给患者身心上带来极大痛苦，并且风险大[7]。相关文献报道，因吻合口瘘再手术者，死亡率为16.7%，其手术的高风险与3个因素有关：年龄超过65岁、ASA评分(American Society Anesthesiologist Score)大于3级和第一次手术中输血[8]。事实上由于低位直肠癌保肛术中关闭盆底腹膜，骶前间隙与腹腔是分开的，并且渗漏多发生在术后1周左右，此时结肠与盆腔壁及周围组织已粘连，一旦发生吻合口瘘，漏出物往往局限于骶前间隙，漏出液量少，对成年人的消化吸收功能影响也较小。因此出现吻合口瘘时如及时冲洗引流及处理，瘘口完全可愈合，可避免再次手术。

　　低位直肠癌保肛术后并发症吻合口瘘绝大部分是可以通过非手术方法治愈，而本法是保守治疗低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的有效方法,明显高于吻合口瘘保守治愈率44.4%～69.3%的相关报道[8～11]。当然吻合口瘘的原因是多种多样的，吻合口瘘的治疗方法、措施也各种各样，非手术治疗方法有优点，但对于合并急性弥漫性腹膜炎者则一定要早期手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1]顾晋. 低位直肠癌的外科手术[J].肿瘤学杂志,2006﹙12﹚：27.

　　[2]汪建平,吴小剑,宋新明,等.不同时期低位直肠癌根治手术保肛率的变化及其因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2006﹙9﹚：107.

　　[3]Peeters KC,Toollenaar RA,Marijnen CA,et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J].Br J Surg,2005﹙92﹚：211-216.

　　[4]Nesbakken A,Nygaard K,L unde OC.Outcome and late functionai results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer [J].Br J Surg,2001(3):400-404.

　　[5]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京：人民军医出版社，2002:285-287.

　　[6]Morlion BJ,Stehle D,Wachter P,et al.Total parenteral nutrition with glutamine dipeptiele after major abdominal surgery:a randomized,doublebind,Contrdled study[J].AnnSurg,1998﹙227﹚：302.

　　[7]Griffen FD,Knight CD,Whitaker JM.The double stapling technique for lower anterior resection [J].Ann Surgery,1990(6):745-751.

　　[8]Eckmann C,Kujath P,Schiedeck THK,et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004﹙19﹚：128-133.

　　[9]Kanellons I, Vasiliadis K, Angelopoulos S, et al. Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer[J].Tech Coloproctol, 2004﹙8﹚：7-81.

　　[10]Kenneth G, Walker MD, Stephen W, et al.Anastomtic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J]. AnnSurgery, 2004﹙240﹚：256.

　　[11]徐云.中低位直肠癌前切除后吻合口瘘的原因分析[J].实用临床医药杂志，2009(11)：38