手术治疗先天性胆管扩张症60例
发表时间：2011-08-23 浏览次数：475次
作者：董子龙,邢国庆 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院普外二科，内蒙古 包头
【关键词】 外胆管
先天性胆管扩张症可发生于肝内、外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿，一般发生于胆总管远端，亦可发生于胆系其他部位。近年由于B超、CT及胆道影像学检查的进一步普及，先天性胆管扩张症在临床上的诊断多不困难，故临床上确诊年龄多为10岁以前。10几年前，多通过囊肿12指肠吻合或囊肿空肠吻合，但由于并发症较多，且后期癌变率较高[1]，故目前主张手术切除胆管囊肿和胆道重建内引流。现将我科手术治疗60例先天性胆管扩张症报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科从1980年5月到2004年5月共收治先天性胆管扩张症60例，以上病例均经B超或CT检查确诊。其中男性15例，女性45例，男女之比为1∶3。年龄8～40岁，平均15岁。根据Todani[2]分型，先天性胆管扩张症可分为五型：Ⅰ型即囊性扩张52例(86.7%)，Ⅱ型即憩室样扩张1例(1.7%)，Ⅲ型即胆总管开口部囊性脱垂2例(3.3%)，Ⅳ型即肝内外胆管扩张1例(1.7%)，Ⅴ型即肝内胆管扩张3例(5.0%)。
1.2 临床表现 60例病例中，右上腹部胀痛、隐痛或绞痛42例、发生率70.0%，黄疸25例、发生率 41.6%，右上腹包块10例、发生率18.3%，寒战、发热9例、发生率15%，恶心、呕吐15例、发生率26.6%，其中具有腹部肿物、腹痛和黄疸三联征者15例、发生率25.0%，无任何症状通过体检发现者4例，占6.7%。在60例先天性胆管扩张症患者中，合并感染15例(25.0%)，胆汁性肝硬化7例(11.7%)，胰腺病变8例(13.3%)，囊肿癌变3例(5.0%)，其中1例发生于囊肿空肠吻合术后，门脉高压症2例(3.3%)，慢性胆囊炎胆囊结石15例(25.0%)，12例囊肿内有结石形成(20.0%)。
1.3 手术方法 60例病例中，42例(70.0%)行囊肿切除总肝管空肠Roux-en-Y吻合术，11例(18.3%)行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，4例(6.7%)行囊肿十二指肠吻合术。1例(1.7%)行囊肿外引流术(囊肿破裂，腹腔感染严重，而行囊肿外引流术，待患者病情稳定后，二次手术，行囊肿切除术总肝管空肠Roux-en-Y吻合术)。1例(1.7%)行憩室型胆管囊肿切除，T管引流术。1例(1.7%)行肝左叶切除加胆管囊肿切除，总肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.4 术后并发症 囊肿切除总肝管空肠Roux-en-Y吻合术并发胆管空肠吻合口狭窄2例，囊肿空肠吻合术后并发胆瘘1例，囊肿十二指肠吻合术并发膈下感染1例，均经抗感染对症治疗痊愈。采用囊肿外引流术死亡1例，系因患者囊肿破裂，腹腔感染严重所至;采用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术死亡1例，系因患者已有肝硬化，就诊时病情危重，导致肝肾功能衰竭而死亡。
2 讨论
先天性胆管扩张症以Ⅰ型最多，先天性胆管囊肿的并发症发生率较高，如胆道感染、胆管结石、囊肿破裂、囊肿癌变，国外资料癌变率为1.5%～2.5%[3]，本组为3.3%(2/60)，并且其癌变率随年龄增高而增高[4]。另外一种严重的并发症是由于长期的胆汁淤积而导致的胆汁性肝硬化，术后预后差。本病一经诊断明确无手术禁忌证情况下，应尽快行手术切除胆管囊肿，重建胆道内引流，其手术方法为：
2.1 肝外囊肿的处理 (1)囊肿外引流术由于全身状态差不能耐受复杂手术或合并有严重并发症而不能行复杂手术的患者，如胆和囊肿合并感染，囊肿破裂并弥漫性腹膜炎，重症黄疸。由于长期外引流可导致患者丢失大量胆汁而易发生水和电解质紊乱，且影响食物消化吸收，因此待患者全身状况改变后，应行二次手术。本组病例中1例因囊肿破裂致腹腔感染严重而行囊肿外引流术，3个月后行囊肿切除胆道重建，患者术后恢复良好。(2)行囊肿内引流术，包括囊肿十二指肠吻合和囊肿空肠吻合Roux-en-Y吻合两种术式，但因内引流术后易发生胆道逆行感染，而且吻合口易发生瘢痕性狭窄。另外遗留的囊壁还有癌变的可能，内引流术后的患者往往因为腹痛、黄疸和返流性胆管炎而再次手术。我院目前已弃用此术式。(3)囊肿切除胆道重建术。对于胆管囊肿不大，下端位置不低，首次手术的患者行囊肿切除，总肝管空肠Roux-en-Y吻合或间置空肠肝管十二指吻合术是近年来最为常用的手术方式。术中注意吻合口要够大，以防止术后吻合口出现瘢痕挛缩而导致吻合口狭窄。对于全程性肝外胆管囊肿、巨大囊肿、周围炎症粘连严重(再次或多次胆道手术者)，要做到囊肿完全切除很困难，对此类患者不应强行完全切除囊肿，可切除胆管囊肿的前壁、两侧壁部分，剥离后壁如黏膜下层剥离困难，可将门静脉前一片组织保留，用石炭酸烧灼黏膜，再酒精盐水冲洗，可避免大血管的损伤。若囊肿巨大深入胰腺，可将囊肿在近胰头部切除，横断胆管，用石炭酸烧灼残留囊腔内壁，大网膜填塞后行胆管空肠吻合术，用此种术式处理的患者术后恢复良好。对于伴有返流性胆管炎的患者选择合适的手术方式，是预防返流发生的关键。在胆管空肠Roux-en-Y吻合时，桥袢空肠的长度在小儿应为30cm左右，成人应为50cm左右;为使肠内容物更易顺肠蠕动而下行，所以降低了胆道感染的发生率，25cm左右的间置段空肠可有效地防止胆汁返流的发生。此外，矩形瓣、人工乳头成形、定向吻合和定向人工套叠等对防止胆汁返流的发生皆有一定的效果[5]。
2.2 肝内囊肿的处理 对于肝内囊肿的处理应根据囊肿的部位、范围来决定手术方式。对于局限于某一肝段或一侧肝叶的肝管囊肿，应行肝段或一侧肝叶切除术，总肝管空肠Roux-en-Y吻合术，以彻底切除病变。如左右肝内均存在肝管囊肿，手术效果不理想，可将病变严重的一侧肝叶或肝段切除，将肝段面的残留囊肿整形、勾通以解除主要肝管的狭窄，然后行肝门胆管整形，胆管空肠吻合。近年来随着肝移植术的发展，对于Ⅳa和Ⅴ型的患者，肝移植术为最理想的治疗方法，但由于肝源的提供和术后较多的并发症，限制了其在临床上的应用。
【参考文献】
[1] Oneill JA.Choledochal cyst[J].Curr Probl Surg,1992，29:365.
[2] 何振平.先天性胆管囊肿扩张病理分型[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(6)：435.
[3] Todani T,Watanable Y, Toki A, et al.Carcinoma related to choledochal cyst with internal operation[J].Surg Gynecol Obstet,1987,164:61-64.
[4] 王悦华，刘永雄，黄志强，等.先天性胆管囊肿再次手术53例分析[J].中华普通外科杂志，2002，17(5)：265-266.
[5] 孙学军.先天性胆管囊状扩张症的手术治疗[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：96.
